公告[2011]11号(附件5)（发证检验管理规定）

提交的文件资料情况 序号 文件资料名称 页 数 备 注

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申请单位声明 在此，我郑重声明本单位上述填写内容真实，并接受审查。在取得指定后，将严格执行生产许可证产品检验等有关法律法规规定，客观、公正、及时出具检验报告，保证检验检测质量，接受监督检查。 申请单位负责人（签字）： 单位（公章） 日期： 省级质量技术 监督局意见 负责人签定： 年 月 日（盖章） 全国许可证审查 中心审查意见 负责人签字： 年 月 日（盖章） 全国许可证 办公室审批意见 负责人签字： 年 月 日（盖章） 《工业产品生产许可证产品检验机构申请书》填写说明

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1 适用范围

适用于检验机构承担生产许可证产品质量检验任务的申请。 2 封面

2.1产品类别：填写列入《实行生产许可证制度管理的产品目录》的产品名称，申请多个类别产品的，应分别填写申请书。 2.2产品名称：填写实施细则的产品名称。 2.3 产品单元：按照实施细则中所列单元填写。 2.4单位名称：填写申请单位的全称，并加盖公章。 2.5申请日期：填写申请单位实际申请时间。 3 申请单位基本情况（第1页）

填写与申请单位相关的机构基本情况。

3.1.1 机构地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）。

3.1.2 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，对于非法人单位此栏可以不填写。

3.1.3资产性质：按照国有或私人填写。

3.1.4 营业执照登记机关：填写直接登记的工商部门，事业法人单位不填写。 3.1.5营业执照注册号：填写工商部门发放的营业执照上的注册号。企业法人单位填写，事业单位法人单位不填写。

3.1.6 事业单位法人登记管理机关：填写直接登记的事业单位管理部门。企业法人单位不填写。

3.1.7 事业单位法人证书编号：填写事业单位管理部门发放的事业单位法人证书上的证书编号。企业法人单位不填写。 3.1.8 单位性质：按照事业、企业填写。

3.1.9 固定资产：填写与申请产品相关的办公场地、设备等固定资产的价值。 3.1.10 检验设备价值：填写申请单位检验设备的价值。 3.1.11 总人数：填写申请单位所有人员数。

3.1.12 检验人员数：填写与申请产品相关的所有检验人员数。

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3.1.13 技术负责人：填写申请单位与申请产品相关的负责检验技术的人员姓名，如总工、法定代表人。

3.1.14 挂靠单位名称：填写上级法人单位名称。

3.1.15 计量认证：填写与申请产品相关的计量认证单位及其有效期。 3.1.16 审查认可：未获得申请产品授权的申请单位不填写。 3.2.17 实验室认可：未取得申请产品实验室认可的申请单位不填写。 3.2.17 主要职责：填写向社会和政府提供的主要服务项目。 4 第2页 4.1申请单位工作场所

填写与申请产品检验相关的办公和检验场所情况。 4.2已出具拟申请产品检验报告份数：

填写与申请产品检验相关的科室、部门名称及其负责人和人数。 4.3各部门人员组成：

按产品单元填写已出具的拟申请产品检验报告份数。 4.4申请单位已经指定承担的生产许可证检验任务： 按细则名称填写已经承担的许可证检验任务明细。

5 拟承担工业产品生产许可证检验任务的工作人员情况表（第3页）

填写与申请检验产品相关的工作人员情况，其中上岗证号及其有效期是指按规定经培训获得的上岗资质及其资质有效期。没有持证上岗要求的可以不填写，一页不够，可增加页数。

6 与申请检验任务相关的主要检验设备情况表（第4页）

填写与申请产品相关的检验设备基本情况，其中完好状态按检验设备检定状态填写。一页不够，可增加页数。 7 提交的文件资料情况（第5页）

按照《工业产品生产许可证检验机构管理规定》要求申请时应提交的有关文件明细。其中，备注为申请单位认为应该申明的事项。

8、登陆国家质检总局网站下载此表（登陆www.aqsiq.gov.cn，进入“产品质量监督/生产许可/办证指南/表格下载”。）

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