公告[2011]11号(附件5)（发证检验管理规定）

全国工业产品生产许可证办公室

申请单位基本情况 单位名称 所 在 省 所在区(县) 机构地址 法定代表人 联 系 人 传 真 资产性质 营业执照登记机关 事业单位法人 登记管理机关 所属行业 固定资产（万元） 总人数 技术负责人 挂靠单位名称 挂靠单位法定代表人 计量认证 审查认可 实验室认可 有效期 认证单位 有效期 授权单位 有效期 认可单位 主要职责

所在市（地） 组织机构代码 邮政编码 电 话 电子邮箱 成立日期 营业执照注册号 事业单位法人 证书编号 单位性质 检 验设备价值（万元） 检验人员数 技术负责人职称 挂靠单位 组织机构代码 挂靠单位性质 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 13

申请单位工作场所 办公 占地 房屋 m2 m 2检验 占地 房屋 m2 m2 各部门人员组成 部 门 部门负责人 部门人员数 已出具拟申请产品检验报告份数 产品单元名称 检验报告份数 产品单元名称 检验报告份数 现承担的生产许可证检验产品范围(按细则名称及产品单元名称填写) 产品名称

产品单元 14

产品名称 产品单元 拟承担工业产品生产许可证检验任务的工作人员情况表 序号

姓 名 身份证号码 学 历 所学专业 职称 职务 工作岗位 上岗证号 有效期

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与申请检验任务相关的主要检验设备情况表 序号 设备名称 规格型号 购置日期 产地 数量 完好状态

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