第十篇 五官

氏动作相，两侧声带在中线靠拢，喉室显影不清，由于声门上下压力均增高，喉咽腔充气膨胀，梨状窝显示清楚。声门下区压力更高呈管状透明影，声带下区与侧壁间交角近于直角。

第三节 咽和喉异常X线表现

一、咽部异常X线表现

1．咽部正常结构不清、紊乱、消失局限性结构不清，而形态规则、边缘清楚者可为良性病变；广泛性结构不清、紊乱且境界模糊、形态不规则者通常是恶性病变。

2．咽部软组织增厚局限性且边缘光整者，可为良性病变；边缘不光整，且伴骨质破坏者多为恶性病变。

3．咽部结构活动度和伸缩性异常此种表现常为肿瘤早期浸润固定所致。

4．咽部气道狭窄或闭塞良性肿物或腺样体肥大通常引起局限性气道狭窄，狭窄部边缘光整，境界清楚；咽部恶性肿瘤所致气道狭窄之边缘常模糊且不规则。

5．咽后壁软组织肿胀伴积气和液平面此表现为咽部炎症和脓肿的典型征象。

6．咽部邻近骨质侵蚀及破坏常为鼻咽癌及其他恶性肿瘤所致。鼻咽部纤维血管瘤亦可引起颅底及邻近骨质压迫性破坏。

二、喉部异常X线表现

1．喉部正常结构不清、紊乱、消失局限性结构不清且边界清楚者，多为良性病变；广泛性且边界不清者，常为恶性病变。

2．喉部结构不对称喉部左右对称的结构出现不对称、扭曲变形均提示为异常表现。

3．喉部结构活动度和伸缩性异常正常情况下，不同呼吸相喉部结构可活动，能伸缩的结构变为固定、僵硬，常表示有肿瘤浸润。

4．喉部气道及间隙内软组织增厚及软组织肿块影炎症和肿瘤均可引起软组织增厚，若表面不光整且伴黏膜破坏，多为恶性病变。突入喉腔内的软组织肿块大多为肿瘤性病变，少数为肉芽肿性病变。

5．喉软骨破坏喉软骨破坏表示肿瘤已广泛浸润。正常甲状软骨可呈“8”字形钙化，若有破坏时，“8”字形钙化之上半变为不规则，与下半分离，或上半部呈切断状或完全消失。

6．喉部整体移位较大喉内或喉旁病变可引起此表现。

第四节 咽和喉常见疾病X线诊断

一、咽后壁脓肿

咽后间隙积脓称之为咽后脓肿。好发于儿童，以化脓性细菌感染引起的急性型为多见；慢性型少见，多为结核性感染所致。

咽后间隙为潜在间隙，上自颅底，下至后纵隔，前壁为颊咽筋膜，后壁为椎前筋膜。间隙内主要含结缔组织，正中缝将咽后间隙分隔成左右两部，每侧各含数枚淋巴结，3～5岁后淋巴结逐渐萎缩。因咽后间隙与咽旁间隙之间的筋膜不完整，故感染可在咽后与咽旁间隙间扩散。咽后间隙前后壁筋膜可在第3～4颈椎平面相互粘连，故咽后脓肿很少扩展到纵隔。

咽后壁脓肿分为急性型和慢性型。急性感染性炎症使咽部软组织充血、水肿和炎症细胞浸润，炎症发展到一定程度后，将形成脓肿。特异性感染引起咽部慢性炎症，常形成慢性肉芽肿，其中以结核性炎症较多见，可为咽后间隙淋巴结结核或为颈椎结核形成的椎旁寒性脓肿。

急性型可由于上呼吸道感染、肺炎、鼻窦和咽部急性感染引起咽后淋巴结感染性咽后壁脓肿；可由于外伤或异物存留引起咽后脓肿；偶尔可由于脓毒败血症以及化脓性中耳乳突炎引起咽后壁脓肿。

慢性型咽后壁脓肿可由于咽后间隙淋巴结炎症或颈椎结核所引起，偶可由颈椎骨髓炎所致。 临床上，急性型之主要症状和体征有高热、咽痛、吞咽困难、流涎、颈部强直。若脓肿较大可引起呼吸困难、语音不清。病变向下扩散至纵隔，可引起纵隔炎的症状和体征。临床检查可见咽后壁肿胀膨隆，多居一侧，触之有波动感。慢性型如结核性者，其全身及局部症状均较轻，呈慢性病程，临床检查见脓肿多位于正中部位。

X线上，咽后壁脓肿的X线征象主要在颈部侧位片上观察，显示咽后壁软组织明显肿胀增厚，多呈弧形膨隆或呈弥漫性肿胀。若脓肿破入咽腔或为产气菌感染，则可见气液平。若由不透光异物如骨或鱼刺存留所致脓肿，可于脓腔内显示异物影。咽部及喉、气管均可被推挤向前移，并可使气道变窄。咽部

感染或脓肿常引起颈椎生理性曲度变直或后突，有时可出现寰枢椎半脱位。颈段食管周围炎症及脓肿，可向下扩展，波及纵隔，胸片上可见纵隔影增宽。颈椎结核引起的慢性咽后壁脓肿，可见椎体破坏，椎间隙变窄或消失。

二、鼻咽纤维血管瘤

鼻咽纤维血管瘤又称男性青春期纤维血管瘤、青年鼻咽纤维瘤、纤维血管瘤、颅底纤维瘤等。多发生于10～25岁男性青少年，偶见于女性。

鼻咽纤维血管瘤的肿瘤组织起源尚未明确，一般认为起源于鼻咽顶部枕、蝶骨间的纤维软骨膜或骨膜，亦可发生于翼突内板上部或上颈椎前部。肿瘤大小不一。肿瘤主要由致密纤维组织组成，并夹杂丰富血管，血管管壁薄，弹性差，损伤后缺乏有效收缩，故常致大出血。肿瘤一般生长缓慢，但多持续生长，难以完全切除，术后常复发。肿瘤生长较大时，可向鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腭窝、颅底及口咽等处扩散，引起压迫性骨破坏，甚至进入颅内。

鼻咽纤维血管瘤主要症状为反复发作的大量鼻衄，以及肿块阻塞和压迫症状。肿瘤较大时，可引起鼻咽及鼻腔阻塞，导致张口呼吸、耳鸣及听力下降；侵及翼腭窝及鼻窦使面部变形；侵及眼眶使眼球突出；侵及翼腭窝，使该窝增宽，并使上颌窦后壁向前弯曲；颅底骨质破坏则可出现头痛、脑神经麻痹甚至发生颅内并发症。临床检查在鼻咽或后鼻孔附近可见卵圆形或分叶状的硬性肿块，表面光滑，色粉红或灰白，触之易出血。

鼻咽纤维血管瘤之X线平片检查主要摄鼻咽侧位片、颅底位片及鼻窦片。

X线上，显示鼻咽部肿块影，表面光整或分叶状，肿块一般无钙化。肿块较大可填塞鼻咽腔气道及后鼻孔，并可伸入鼻腔、口咽、鼻窦及面颊部。向前外扩展，可致翼腭窝增宽，上颌窦后壁向前弯曲，此征出现率高，有特征性。病变可侵入眼眶，出现眶上、下裂扩大。向上扩展可破坏颅底骨质，并可伸入蝶窦。鼻窦受累或有阻塞性炎症，可致鼻窦透光度减低。若为肿瘤伸入窦腔，则窦腔可扩大。

颈动脉造影可见颈外动脉的颌内动脉和咽升支等主要供血动脉增粗、变形、移位，肿瘤内显示许多扩张血管及毛细血管影。

三、鼻咽癌

鼻咽部恶性肿瘤较多见，其中鼻咽癌占绝大多数，少数为肉瘤。鼻咽癌在我国南方及东南亚地区发病率较高。病因尚不明确，可能与遗传因素、病毒感染(如E病毒等)及环境因素等有关。

鼻咽癌好发于鼻咽腔咽隐窝及顶后壁，侧壁次之。病理组织学上，细胞分化多较差，依分化程度分为：未分化癌、低分化癌、鳞癌及腺癌，而以未分化癌、低分化癌及鳞癌占绝大多数，腺癌少见。

临床上，因鼻咽与鼻腔、口咽、中耳乳突及颅底相通或相邻，其临床症状及体征较复杂。鼻咽癌较早期症状是咽鼓管和鼻阻塞症状，表现为鼻塞、耳鸣、听力减退及卡他性中耳炎、回缩鼻涕中带血。颈部淋巴结早期出现转移肿块，有时可为首发症状。颅底侵犯及颅内扩展时，出现头痛；并可出现较广泛脑神经受侵犯的症状、体征；若累及海绵窦，则出现第6、4、3、5脑神经症状；若病变累及颈静脉孔，则出现第9、10、11脑神经及颈交感神经症状。晚期可出肺、肝、骨等远处转移的相应临床表现。

鼻咽部检查可发现表面不规则的鼻咽肿块，肿瘤依其形态和生长方式可分为菜花型、结节型、溃疡型、浸润型及黏膜下型。黏膜下浸润生长的鼻咽癌，鼻咽腔表面可无明显改变。

鼻咽癌X线检查采用鼻咽侧位片及颅底位片，并可依据病情需要加摄有关部位X线片。

X线上，其主要表现是鼻咽腔顶、后壁、侧壁软组织普遍增厚或呈不规则软组织肿块，肿块可为结节状或呈巨块型。

鼻咽癌侵犯颅底骨质或经颅底孔延伸至颅内，多有颅底骨质异常，大多数显示骨质破坏，少数为骨质硬化，也可两种改变并存。鳞癌及未分化癌常侵及颅底骨质。肿瘤位于咽鼓管上方，易向外侵犯卵圆孔后缘、破裂孔外缘及颈动脉管，并可延伸至蝶骨大翼和岩骨尖；若位于鼻咽顶后壁，则向上侵及蝶骨基底、蝶鞍及枕骨斜坡；鼻后孔顶部的癌肿，易侵犯筛窦、翼突和眶锥及眶上裂外侧部；位于咽鼓管后方者，向后可侵及破裂孔、岩骨及颈静脉孔。晚期癌肿骨质破坏更为广泛。其他改变有因咽鼓管阻塞致中耳乳突炎改变；肿瘤沿咽鼓管扩散导致中耳及外耳道骨质破坏，以及癌肿伴鼻窦继发感染及直接侵犯鼻窦的X线征象。鼻咽癌侵犯鼻窦时，除出现透光度减低外，还可有窦壁骨质破坏。

鼻咽气钡双重造影片示鼻咽腔内结节状或菜花状充盈缺损。正常黏膜纹紊乱或消失。咽隐窝境界模糊、狭窄、变浅或闭塞，鼻咽腔两侧不对称、狭窄、变形。

四、喉癌