对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会汇总

病理诊断的填写。首页上的病理诊断实际上是肿瘤形态学诊断，也就是说是肿瘤的才填，分两种情况：一种是做过病理的，需填病理学诊断，不是填病理所见的详细内容。另一种是未做病理的，对于肿物和占位，医生若确定不了性质，就不属于肿瘤，分类诊断按肿物或占位，不填病理诊断；若医生根据影像学检查认为就是肿瘤，但确定不了良恶性，分类诊断名称为动态未知肿瘤（D37-D48），病理诊断名称为肿瘤、良性或恶性未肯定，病理编码为M8000/1；若虽未做病理，但医生根据影像学等确定为恶性肿瘤，按恶性瘤进行诊疗，则分类诊断为原发或继发恶性肿瘤，病理诊断分别为原发、继发恶性肿瘤，病理编码分别为M8000/3、M8000/6；若未做病理，医生确定为良性肿瘤，分类诊断为良性肿瘤，病理诊断为良性肿瘤，病理编码为M8000/0。 9. 首页科主任栏的签字。《山东省病历书写基本规范（2010年版）》161页指出在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。 10. 病案首页手术操作栏的填写。

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》80页指出：手术者仅限1人。

手术操作栏的填写类似分类诊断的填写，有主次之分，是为了更好的反映手术过程，《病案管理分册第二版》269页指出：填写手术操作时，要把本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手

术或操作放在第一位，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要诊断相关。可以把首页上的手术名称叫做分类手术名称，它等于医生的手术名称+手术过程，或者说是“分类手术名称是对手术过程的命名”，这一特点和分类诊断类似。例如手术记录中出现的名称“甲状腺癌切除术”，其具体的手术过程会有多种，第一种，只切除了癌瘤，相应的分类手术名称是甲状腺病损切除术（06.31）；第二种，切除了包含癌瘤在内的部分甲状腺组织，相应的分类手术名称是甲状腺部分切除术（06.39）；第三种，切除了包含癌瘤在内的单侧腺叶，伴或不伴峡部及其他叶部分切除，相应的分类手术名称是单侧甲状腺腺叶切除术（06.2）；第四种，将甲状腺全部切除，相应的分类手术名称是甲状腺全切除术（06.4）。再如股骨骨折切开复位术，分类手术名称需区分伴不伴内固定，伴内固定的还需进一步区分钢板、螺钉、髓内针、钢针、钢丝，所以与书写分类诊断相似，分类手术名称需尽量精细化，尽量反映实际的手术过程。

手术级别分为四级，注意是“级别”不是“等级”。 “切口/愈合等级”的全称是“切口类别/愈合等级”，首页填写的文字说明中已经指明切口的分组按“类别”，分为0类、Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类，愈合等级分为甲、乙、丙、其他，不足的是表格说明中印成了“切口等级愈合类别”，应按照文字版的说明理解它的本意，切口按“类别”分组，愈合情况按“等级”分组。

关于0类切口的填写。新版首页填写文字说明中提到：0类切口指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术；表格说明中也提到0类切口的内涵是：有手术，但体表无切口或腔镜手术切口。传统的切口分类是以切口无菌有菌程度分类的，原先的这种分法符合临床医生的需求，无论是做手术还是用药都要考虑有菌无菌，这种分法也符合药剂科抗生素管理的需求，也符合感染科管理的需求，综合考虑似乎不应该在切口分组中增加0类切口，但文件已经全国下发且目前未取消，实际工作中应如何处理呢？要理解增加0类切口的本意，临床中有些手术切口不在皮肤上而是在粘膜上，术后形成创面状，它的愈合情况不影响外观，也不影响功能，不是刀口缝合样式，术后是创面所以无需担心刀口裂开，比如扁桃体摘除术、鼻内窥镜下鼻窦开窗术等，在以前这些手术的“切口/愈合等级”栏有些医生不填，甚至有人提出不按切口计算，新版首页增加0类切口的本意应是将这些手术单独划分出来，因此可将0类切口的注解中“经人体自然腔道进行的手术”理解成“人体自然腔道粘膜部位的创面式手术（或称非切口缝合式手术）”，之所以强调粘膜部位，是因为自然腔道有皮肤，比如外耳道皮肤、鼻前庭皮肤等。强调创面式，是因为粘膜部位也有许多切口缝合手术，比如常见的腭裂修复术，这个手术缝合后的愈合情况严重影响功能，一旦裂开属于手术失败，必须观察切口愈合的优劣，所以不应划为0类，除非0类切口也分愈合等级。