医院管理评价指南（2008版）

2、护理人力资源管理

（1）对护士的管理有明确的规定。

（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 （3）对各护理单元护士人力的配臵有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。

（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。 （5）有各级各类护士的在职培训计划。

3、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程

（1）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。

（2）护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

（3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。

4、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核内容：

（1）建立并实施基础护理质量评价标准。 （2）建立并实施专科护理质量标准。

（3）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

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（4）按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。

（5）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。 5、临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。

（1）临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。

（2）基础护理与等级护理的措施到位。

（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

（4）对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。

（5）提供适宜的康复和健康指导。 （6）各种医技检查的护理措施到位。

（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。 6、保证对危重症患者的护理质量考核内容：

（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。 （2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。 （3）能够保证监护仪的有效使用。 （4）保证对危重患者实施安全的护理操作。 （5）保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。

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（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 7、制定并实施护理差错报告和管理制度 （1）建立与实施护理差错报告和管理制度。

（2）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。

（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

8、手术室与中心供应室的管理

（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。 （3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。 三、医院安全

医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。

（一）医疗服务安全

1、制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 3、提高用药安全

4、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正

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确执行医嘱

5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 6、严格执行手部卫生，落实医院感染控制的基本要求 7、防范与减少患者坠床与滑倒事件的发生 8、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 （二）建筑、设备、设施安全

1、建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》。 2、设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水等。 3、消防通道畅通，无障碍物。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

4、具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。

（三）危险物品及要害部门安全

1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。

2、有处理放射事故等意外事件的预案。

3、加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。 四、医院服务

坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业

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