不典型房扑的分类、诊断与消融 - 图文

3.4.4 狭部内折返房扑

狭部内折返是指折返环限定于三尖瓣环狭部内，其边界为间隔狭部和冠状窦口，但是狭部侧面并没有参与其中。如下图。

大多数情况下，其心电图类似于逆钟向典型房扑，偶而也表现为顺钟向房扑心电图或不常见心电图。与典型房扑相比，其频率相对较慢。

对于狭部内折返的病人，其心内激动方式各种各样，但有以下几个共同特征：1、隐匿性拖带只发生在间隔狭部和冠状窦口，但沿着三尖瓣环的共它右房和狭部侧面并不能发生；2、只能在冠状窦口外记录到碎裂电位和双电位，而且能被拖带。线性消融间隔狭部能够治疗狭

部内折返性房扑。

3.4.5 疤痕依赖性右房大折返环房扑

无心脏外科手术史疤痕依赖性右房大折返环房扑

无心脏外科手术史疤痕依赖性右房房扑通常代表多个不同位置大折返环房速，大多数情况下是右房游离壁或三尖瓣环狭部依赖房扑。这是由于右房自发疤痕所致。大多数情部下，大折返环围绕疤痕转动。疤痕通常是电静止或低电压，构成了中心屏障。传导缝隙是指在疤痕之间低信号的区域，是致心律失常的基质。有趣的是，大多数病人有多种机制的心动过速，而且自发的疤痕通常与潜在的心脏病无关。如左图。

其体表心电图与预先是否存在狭部传导阻滞有关。如果预先不存在狭部传导阻滞，下壁导联、V1-6表现为负向扑动波，I、avL表现为等电位线和或正向扑动波。反之，下壁导联表现为正向扑动波，V1导联表现为负向或双向，在V4-6导联移行为正向扑动波。 拖带特别是电三维标测系统在揭示其电生理机制和引导消融是必不可少的。必须牢记在心的是，在拖带的过程中，必须警惕心动过速的终止或转化为另一种不同大折返环房性心动过速。依赖于其心律失常基质不同，线性消融应瞄准折返环路最窄的部分，例如疤痕的前侧壁或侧壁之间。IVC、SVC、三尖瓣环。极少情况下，能够在两个疤痕区域的传导缝隙进行局灶消融就能终止此类心动过速。三尖瓣环狭部线性消融在所有预行不存在狭部传导阻滞病人应进行。有趣的是，此类病人经常伴随窦房结功能障碍，通常需要植入起搏器。

心脏外科手术史疤痕依赖性右房大折返环房扑

心脏外科手术史疤痕依赖性房扑通常是先天性心脏病外科术后，也发生在瓣膜病进行瓣膜手术后。除此之外，导管线性消融所造成的传导阻滞可构成中心屏障。精确的折返环取决于疤痕所在的位置及相关的解剖屏障。见左图。最常见的折返环是房缺修补术后疤痕所致的三尖瓣环狭部依赖性房扑，随之伴随的是切口旁折返性心动过速，极少数情况下，折返环利用补片作为中央障碍。必须指出的是，是三尖瓣环狭部依赖还是切口旁，取决于手术的具体情况。因此，前壁切口、横切口、短切口或低位右房切口延伸到下腔静脉是三尖瓣环折返；相反地，长的纵切口是切口旁房扑。对于复杂外科修补术的病人，如Murstard、Senning、Fontan手术病人，其折返环路不仅取决于外科手术的程度，而且取决于之后心房的解剖和电重构。 其心电图没有典型的特征，大多数情况下经常类似于典型房扑。拖带特别是电三维标测系统在揭示其电生理机制和引导消融是必不可少的。首先要标测疤痕的位置，即电静止或低电压区域，大多数情况下呈现宽分裂双电位。围绕中央障碍，在其两侧，激动波传导方向是相反的。其次，寻找关键狭部，在此处，通常记录到碎裂电位。狭部通常位于下腔静脉和疤痕的下部之间，上腔静脉和疤痕的上部之间，心房切口和三尖瓣环甚至在疤痕内。最后对于围绕疤痕的折返环，线性消融疤痕和解剖屏障之间。对于疤痕内折返环，局灶消融或隔离传导缝隙。最后常规消融三尖瓣环狭部，同进消融过程中防止损伤右膈神经和窦房结。 3.4.6 复杂右房不典型房扑

复杂右房不典型房扑是指存在一个或一个以上折返环，其表面心电图呈现不同方式。与典型房扑相比，其房颤发生率显著增高。结合拖带标测和三维电标测系统，能够揭示和定位其折返环路，指引潜在的消融位点及消融线。

3.4.6.1 左房不典型房扑

左房不典型房扑一般伴随器质性心脏病。如果体表心电图提示左房房扑，冠状窦呈现从远端向近端激动，和（或）电生理检查排除右房房扑，应在三维电标测系统指引下寻找折返

环和关键狭部。由于很容易将左房房扑转为另一种类型房扑和房颤，拖带标测仅在必要时运用。此外，还需明确是围绕解剖或功能屏障如二尖瓣环、肺静脉、电静止区、线性消融线的单环、双环甚至是多环折返。如是双环或多环折返，需进一步明确消融的狭部是所有折返环路共有的。消融线应穿过关键狭部，连接两个解剖屏障或解部屏障和电静止区。必须注意的是，终止一个环路会导致转化成具有不同狭部的折返环路。在成功消融左房房扑后，几乎所有病人应进一步消融三尖瓣环狭部。主要折返环示意图如下：

左房间隔房扑是以卵圆窝作为中心屏障，激动波顺时钟或逆时钟围绕卵圆窝转动。折返环路包括左房间隔，右肺静脉作为期后部屏障，二尖瓣环作为其前部功能屏障。如左图。

因为左房激动通过Banchmann Bundle传向右心房，右心房侧壁为头尾传导，因此V1为波幅较高正向F波;其它导联F波多为等电位波或低振幅波。线性消融应在卵圆窝与右肺静脉、二尖瓣环之间关键狭部进行。 3.4.6.2 二尖瓣环部位房扑

二尖瓣环部位房扑是顺时钟或逆时钟围绕二尖瓣环单环折返，或二尖瓣环折返呈现为双环、多环折返的一部分。二尖瓣环和冠状窦均能被隐匿性拖带。见下图。