常见症状评估 - 图文

胸痛多位于患侧的腋下。

2．胸痛性质：胸痛的性质可有多种多样。程度可呈剧痛、轻微疼痛和隐痛。如肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；带状疱疹呈刀割样痛或灼痛；食管炎多呈烧灼感；心绞痛呈压榨性伴窒息感；急性心肌梗塞时则疼痛更剧烈而持久伴濒死感；干性胸膜炎常呈尖锐剌痛或撕裂痛，原发性支气管肺癌及纵隔肿瘤常表现为闷痛；肺梗塞则表现为突发剧烈刺痛、伴有呼吸困难和发绀。

3．发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病；老年人胸痛应警惕心绞痛、急性心肌梗塞、原发性支气管肺癌等。

4．影响胸痛的因素：心绞痛易在劳累、精神紧张时发生，发作时间短暂（持续1~5分钟），休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1~2分钟内缓解，而急性心肌梗塞所致的疼痛持续时间长（数小时或更长）且不易缓解。咳嗽深呼吸可使胸膜炎、心包炎、自发性气胸的胸痛加剧。吞咽食物可使反流性食管炎疼痛加剧，制酸剂则可使其疼痛减轻。

【护理评估要点】

1．发病年龄、起病时间、急缓、部位、范围、程度、有无放射痛、持续时间、加重或缓解因素。 2．伴随症状： 胸痛伴咳嗽、咯血一提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难提示肺部大面积病变或受压，如肺梗塞、气胸、渗出性胸膜炎等；胸痛伴咽下困难提示食管疾病；胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克，多见于心肌梗死、肺栓塞、夹层动脉瘤等；胸痛伴吞咽困难，提示食管疾病。

3．疼痛的的心理、社会反应：有无疼痛而产生的焦虑、恐惧等情绪反应。

三、腹 痛

腹痛(abdominal pain)是临床常见的症状，多数由腹部脏器疾病引起，全身其他脏器病变亦可引起腹痛。引起腹痛的脏器病变可为器质性，亦可为功能性。腹痛的性质和程度，受到病变情况和刺激程度的影响，同时也受到神经和心理因素的影响。因此，须详细询问病史，全面的身体评估和必要的辅助检查才能明确诊断。临床上一般将腹痛分为急性和慢性腹痛。其中，须作外科紧急处理的急性腹痛一般称为急腹症（acute abdomen）。

【病因】

(一)急性腹痛 起病急，病情重，转变快。多由于：

1．腹腔内脏器急性炎症 如急性胃炎、急性肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性出血坏死性肠炎等。

2．腹膜急性炎症 多数是由急性胃肠穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎，少数为自发性腹膜炎。 3．腹腔内脏器阻塞或扩张 如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石、急性胃扩张等。 4．腹腔内脏器扭转或破裂 如肠扭转、大网膜或肠系膜扭转、卵巢扭转、肝、脾破裂、异位妊娠破裂等。

5．腹腔内血管病变 如肠系膜动脉栓塞、缺血性肠炎、门静脉栓塞、脾栓塞等。

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6．腹壁病变 如腹壁挫伤、腹壁脓肿、腹壁带状疱疹。 、

7．胸部疾病所致的腹部牵涉痛 如肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎等。

8．其他 如铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜、腹型风湿热等均可致腹痛。 (二)慢性腹痛 起病缓慢，病程长，或为急性起病后腹痛迁延不愈或间歇性发作。多由于： 1．消化性溃疡 胃、十二指肠溃疡。

2．腹腔内脏器的慢性炎症 如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、炎症性肠病、结核性腹膜炎等。

3．腹内脏器慢性扭转 如慢性胃扭转、慢性肠扭转等。

4．腹内实质性脏器病变 实质性脏器因病变而肿胀；使其包膜张为增加而发生疼痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿等。

5．腹内肿瘤 如胃癌、大肠癌、肝癌、胰腺癌等。 6．中毒与代谢障碍 如铅中毒、尿毒症等。

7．神经精神因素 如胃神经官能症、肠易激综合征、胆道运动功能障碍等。

腹部的感觉神经主要有2类：①分布于腹壁组织(包括壁腹膜)的第6胸椎至第1腰椎脊神经；②分布于腹腔内脏组织(包括脏腹膜)的交感神经和副交感神经。脊神经对各种刺激均较敏感，且痛觉定位准确。内脏组织的感觉纤维对刺、割等锐器刺激不敏感，但当空腔脏器张力增加、组织缺血或炎症时可产生明显痛觉。

【临床表现】

1．腹痛部位 一般腹痛的部位即为病变所在部位。胃、十二指肠疾病疼痛多在上腹部；肝胆疾病的疼痛多在右上腹部；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；阑尾炎疼痛位于右下腹麦氏点(Mc Bumey点)；回盲部病变疼痛多位于右下腹；结肠病变与盆腔疾病疼痛多位于下腹部。有些脏器疾病除局部疼痛外，还可出现牵涉痛，如胆囊炎时出现右肩痛，急性胰腺炎时，可有腰背部束带状疼痛。弥漫性腹痛多见于腹膜的急慢性炎症。

2．腹痛性质与程度 引起腹痛的原发病不同，腹痛的性质及程度各异。急性腹痛发病急骤，疼痛剧烈，可呈刀割样、绞痛、锐痛等。突然发生的全腹部持续性剧痛伴有腹肌紧张或板状腹，提示急性弥漫性腹膜炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型症状。慢性腹痛发病隐袭，常为隐痛、钝痛或胀痛等。慢性周期性、节律性上腹部烧灼痛、钝痛常提示消化性溃疡。慢性右下腹疼痛常为慢性阑尾炎、肠结核等。小肠及结肠病变的疼痛常为痉挛性、间歇性痛。结肠病变引起的腹痛常在排便后减轻。

3．影响腹痛的因素 有些疾病的腹痛与饮食有关。胆囊炎或胆石症发作前有进食油腻食物史；暴饮暴食、酗酒可诱发急性胰腺炎、急性胃扩张；进食可诱发或加重胃溃疡的疼痛；十二指肠溃疡的疼痛则在进食后减轻或缓解。体位改变亦可影响腹痛：反流性食管炎在躯体前屈时剑突下烧灼痛明显，直立位时可减轻；左侧卧位可使胃粘膜脱垂引起的腹痛减轻；胃下垂可因长时间站立位出现上腹痛；胰体癌在仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时疼痛减轻。部分机械性肠梗阻常与腹部手术史有关。腹部受外部暴力作用而突然引起的腹部剧痛伴休克者，可能是肝、脾破裂所致。

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4．发作时间 上腹痛发作呈周期性、节律性见于胃、十二指肠溃疡；子宫内膜异位症者，腹痛与月经来潮有关；餐后痛可由于胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良所致。

【护理评估要点】 ．

1．腹痛与年龄、性别、职业的关系 幼儿腹痛常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等；青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡或胃炎多见；中老年腹痛多以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女腹痛多考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等。

2．腹痛起病情况、时间、部位、性质、程度 有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者应考虑与急腹症鉴别；缓慢起病者应注意功能性与器质性、良性与恶性疾病鉴别。腹痛部位多代表疾病部位，更应注意判断疾病的部位和性质。腹痛性质与病变性质有关，如烧灼样痛多与化学性刺激有关（胃酸的刺激）；绞痛多与空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，常见有肠绞痛、肾绞痛、胆绞痛等。

表3-2-1 三种绞痛的鉴别表

疼痛类型 肠绞痛

疼痛部位

多位于脐周围、下腹部

其他特点

常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等

胆绞痛

位于右上腹，放射至右背与右肩胛

常有黄疸、发热，肝可触及或Murphy征阳性

肾绞痛

位于腰部，向下放射，达腹股沟、外生殖器及大腿内侧

3．伴随症状 急性腹痛伴发热寒战提示腹腔内脏器或组织急性感染，如急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿等；慢性腹痛伴发热提示腹腔内慢性炎症、脓肿或恶性肿瘤等；腹痛伴黄疸提示胆道疾病、胰腺疾病等；腹痛伴休克可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾破裂、异位妊娠破裂)、胃肠穿孔、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、肠扭转急性出血坏死性胰腺炎；老年人重症肺炎时也可出现腹痛与休克；腹痛伴呕吐常提示上消化道疾病，大量呕吐宿食，提示幽门梗阻；腹痛伴腹泻提示肠道疾病，胰腺疾病及慢性肝病等；腹痛伴呕血或柏油样便提示消化性溃疡、胃癌等；腹痛伴便血，提示溃疡性结肠炎、肠结核及结肠癌等；腹痛伴里急后重提示直肠病变；腹痛伴血尿 提示泌尿系感染等。

4.既往病史 有无消化性溃疡、胆石症、心血管疾病等。

四、相关护理诊断

1．疼痛：与炎症刺激、缺血等有关。 2．焦虑：与疼痛迁延不愈有关。 3．恐惧：与剧烈疼痛有关。 4．潜在并发症：休克。

常有尿频、尿急，尿常规有蛋白质、红细胞等

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第三节 水肿

水肿（edema）是指在组织间隙中有过多的液体潴留而使出现肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿，常为凹陷性。液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿。过多的液体积聚在体腔内称为积液，如胸腔积液(胸水)、腹腔积液(腹水)、心包积液。水肿发生初期，患者体重增加，指压凹陷不明显，称为隐性水肿；若体重增加超过10％以上，指压凹陷者称为显性水肿。一般情况下，水肿不包括内脏器官的水肿，如脑水肿、肺水肿等。

【发生机制】

正常人体组织间液量是通过机体内外和血管内外液体交换的平衡维持相对恒定。一方面血管内液体不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，因而组织间隙无过多液体积聚。其中维持液体交换平衡的主要因素有：①毛细血管静水压；②血浆胶体渗透压；③组织压；④组织液的胶体渗透压。这些因素发生改变，如：①钠与水潴留；②毛细血管滤过压升高；③毛细血管通透性增高；④血浆胶体渗透压降低；⑤淋巴回流受阻；将导致组织间液生成过多或再吸收过少，形成水肿。

【临床表现】 1．全身性水肿

(1)心源性水肿（cardiac edama）：主要见于右心功能不全引起体循环淤血。发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多而引起钠水潴留、静脉瘀血，超过了组织液的回吸收能力所致。水肿特点是首先发生在身体下垂部位，如踝内侧、胫骨前部；经常卧床者出现在腰骶部。严重时发生全身水肿、胸水、腹水及心包积液。水肿为对称性、凹陷性。通常伴有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压增高的右心衰竭的表现。

图3-6 心源性水肿

(2)肾源性水肿（renal edema）：主要见于各型肾炎及肾病。发生机制主要是多种因素引起肾小球有效滤过降低，排泄水、钠减少，致水、钠潴留；大量尿蛋白导致低蛋白血症；毛细血管静水压升高。 水肿特点是首先出现于结缔组织最疏松处，如疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，继之发展为全身性水肿（肾病综合症是重度水肿），临床主要见于肾病综合征与各型肾小球肾炎。通常伴有高血压、尿常规改变、肾功能损害的表现。

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