二甲资料目录

2、《放射诊疗管理规定》 3、《放射诊疗许可证》 4、科室诊疗项目清单

5、科室专业技术人员名单及梯队建设情况（2013年） 6、科室紧急意外抢救预案

7、科室紧急意外备用抢救药品、器材一览表 8、与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 9、科室规章制度

10、科室技术诊疗项目操作规范 11、科室专业技术人员岗位职责 12、科室质量控制记录

13、诊疗设备及其相关设备定期校正和维护记录 14、图像质量评价活动、结果与改进措施记录 15、医学影像诊断报告审核签发制度与流程 16、疑难病例分析与读片制度及记录 17、重点病例随访与反馈制度

（五）手术治疗管理

1、手术医师资格分级授权管理制度与程序 2、中医医院手术分级管理目录 3、手术医师授权书 4、术前讨论制度

5、患者知情同意管理制度 6、重大手术报告审批制度 7、需要报告审批的手术目录 8、急诊手术管理的制度与流程

9、急诊手术绿色通道安全应急预案 10、手术抗菌药物应用管理制度

11、手术预防性抗菌药物应用管理规范

12、术后首次病程记录的即时性与手术记录完成时限和签名（抽查12—13年同期病历）

13、手术后标本的病理学检查规定与流程 14、与外院病理学检查相关协议

（六）麻醉治疗管理

1、麻醉医师资格分级授权管理制度 2、麻醉医师授权书

3、麻醉医师能力定期评价书 4、麻醉人员配备表

5、麻醉前病情评估与麻醉前讨论制度 6、麻醉知情同意管理制度 7、麻醉意外与并发症处置预案 8、麻醉效果评价标准

（七）感染性疾病管理

1、感染性疾病管理相关法律、法规、规章和规范 2、传染病防治与医院感染管理组织机构 3、传染病防治管理制度与流程 4、医师岗位职责 5、疾病诊疗规范

6、制度、规范培训记录

7、预检分诊制度、首诊负责制度 8、疫情报告记录

9、标准的消毒与防护用品 10、《医疗废物管理条例》

11、医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范 12、传染病疫情报告部门或专职人员名单 13、传染病疫情报告制度 14、传染病报告责任奖惩制度 15、有网络直报系统工作情况

16、传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练记录（12—13年同期） 17、常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询记录

（八）输血管理

1、与指定供血单位签订的供血协议（复印件） 2、应急用血的后勤保障措施（通信、人员、交通）

3、对临床医师输血知识的教育与培训记录（每年至少一次 10—12年） 4、输血前相关检查规定（血型、及四项检查 ） 5、输血前关于告知的相关规定；（并签署“输血治疗知情同意书”） 6、输血适应症管理规定

7、控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）方案 8、输血技术操作规范

9、临床输血过程的质量管理监控制度与流程 10、控制输血感染的方案与实施情况记录 11、输血申报登记和用血报批制度 12、输血前的检验和核对制度

13、实施核查记录情况（及时、规范） 14、紧急用血预案

15、输血前检测和输血相容性检测管理制度 16、室内质量控制流程

17、输血前相关血液检测室间质评记录

（九）医院感染管理 1、医院感染组织管理

①《医院感染管理办法》卫生部令第48号（2006年） ②医院床位设施批复文件 ③医院感染委员会建立文件 ④医院感染组织二级网络示意图

⑤医院控感管理部门负责人技术资质证 ⑥会议记录

2、医院感染相应的规章制度与工作流程 ①规章制度 ②工作流程

③预防与控制措施 3、、医院感染防控知识培训与教育 ①医院感染防控知识培训 ②培训记录（包括影像资料） ③培训考核记录与成绩单 ④学分证

⑤培训考核通知 ⑥课件

⑦培训签到单

4、、消毒灭菌效果检测

①三原中医院消毒灭菌效果检测制度 ②检测专职人员资质与设备

③重点科室、重点人群、高危因素细菌检测原始记录 ④检测结果分析报告

A．紫外线灯管强度、消毒浸泡液定期检测记录

B．对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制措施，监测、风险评估，分析改进防控措施 ⑤医院感染爆发报告流程与处置方案 5、、医务人员手卫生规范 ①《医务人员手卫生规范》

②手卫生知识与技能培训（培训计划、考核记录、成绩单） ③手卫生设施符合规范

④院科两级对手卫生规范执行情况，督查记录、评价 ⑤医务人员手卫生执行的依从性85%以上 6、合理应用抗菌药物

①卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫办医发【2008】48号

②中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》 ③三原县中医医院《2012年抗菌药物临床应用管理工作方 案》三中医字（2012年）第23号

④《三原县中医医院药品“三统一”工作安排》 三中医字（2012年）第22号

⑤三原县中医医院抗菌药物处方权医师名单 ⑥三原县中医医院现有抗菌药物分级管理目录 ⑦三原县中医医院抗菌药物分线使用管理制度 ⑧医务人员合理应用抗菌药物培训制度

⑨抗菌药物处方点评汇总表、分析资料、通报 10门、急诊抗菌药物应用监测统计资料。 ○

11住院病人抗菌药物应用监测统计资料 ○

12抗菌药物不合理用药分析资料 ○

13抗菌药物管理工作会议记录、影像资料、签字单 7、合理应用抗菌药物培训 ①课件、影像资料、 ②签到单

③考核成绩单 8、、重点部门消毒隔离

①《医疗机构消毒技术规范》（2012年8月1日实施） ②《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》 ③《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》 ④《医院隔离技术规范》

⑤、三原县中医医院医务人员职业防护与标准预防管理制度 （1）手术室消毒隔离制度与落实措施 （2）消毒供应室消毒隔离制度与落实措施 （3）胃镜室消毒隔离制度与落实措施 ⑥防护用品清单

⑦消毒隔离制度执行情况督察记录

9、使用中的消毒设备、设施与消毒剂、一次性用品监管

①使用中的消毒设备、设施与消毒剂、一次性用品证件复印件（一次性麻醉包、导尿包、碘伏、酒精、免洗消手液等）厂家资质证书复印件

②消毒供应室清洗、消毒、灭菌效果检测原始资料（存供应室科内） 10、医院感染检测指标组织体系

①《医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测 标准》 ②组织机构名单与资质

③医院感染管理组织每季度对检测信息进行分析讨论记录

④对医院感染风险、感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议，优化诊疗流程。

⑤医院感染通讯（定期通报医院感染监测结果） 11、医院感染监测信息 ①建立医院感染监测信息。

②按要求上报监测信息(医务人员血源性暴露捡测系统 （十）病案质量管理 1、《中华人民共和国侵权责任法》《医疗事故处理条例》《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》

2、病案管理人员资质印件，设备明细表

3、保存门、急诊患者就诊信息 （实地考查） 4、急诊留观患者建立病历 （实地考查）

5、每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号（实地考查）