肝硬化(失代偿期)

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局部缩窄累及肝静脉的回流以及与静脉压长期持续升高有关。心脏体检可发现：心尖波动不明显，心浊音界不增大，心音减低，通常无杂音，可闻及心包叩击音；后者系一额外心音，发生在第二心音后0.09－0.12秒，呈拍击性质，系舒张期充盈血流音心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致。心律一般为窦性，有时可有心房颤动。脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小。本患者不支持。

2. 渗出型结核性腹膜炎：该病起病缓慢，表现为慢性结核中毒症状：消瘦、乏力、贫血、纳差、盗汗、不规则热等；腹部逐渐胀大，直至可出现大量腹水，伴有腹部隐痛、腹胀、腹泻。体检时腹部轻度压痛，叩诊有移动性浊音。腹腔穿刺为草黄色渗出液，少数可为血性，有时呈咖啡色混蚀，内含黄色片状小结晶（胆固醇）。渗出型结核性腹膜炎可单独存在，也可为多发性浆膜炎的一部分，合并有结核性胸膜炎、心包炎或脑膜炎。本患者不支持。

3.支气管扩张。多发于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有大量脓痰和咯血症状、两肺下部可听到湿啰音。

三、诊疗计划：入院后给予护肝、利尿补钾、防止水电解质平衡，保护胃粘膜等对症支持治疗，并完善各项相关检查、严密观察生命体征；随时根据病情变化调整治疗方案。

医师签字：

2012年12月04日08时30分

XXXXXX主任查房记录

今日上午XXXXXX主任查房后，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：

肝硬化时由于病毒、虫积、酒食或药物等不同病因长期损害肝脏，致肝细胞变性、坏死、再生，广泛纤维组织增生，逐渐造成肝脏结构不可逆改变，以右胁胀痛坚硬，恶心纳差，倦怠乏力，腹筋怒张，红丝赤缕，舌紫暗，脉弦为主要表现的慢性肝病；是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。

引起肝硬化的病因很多，其中主要是病毒性肝炎所致，如乙肝、丙肝等。同时还有酒精肝、脂肪肝、胆汁淤积、药物、营养等方面的因素长期损害所致。结合病史，本患者应属酒精性肝硬化。

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肝硬化的主要发病机制是进行性纤维化；分2期。

1.代偿期(一般属Child-Pugh A级)：可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。影像学、生化学或血液检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。

2.失代偿期(一般属Child-Pugh B、C级)：肝功损害及门脉高压症候群。1)全身症状：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮肿。2)消化道症状：纳差、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合症，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。3)出血倾向及贫血：齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。4)内分泌障碍：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着，女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。5)低蛋白血症：双下肢浮肿、尿少、腹水、肝源性胸水。6)门脉高压：腹水、胸水、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食道胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。

3.并发症：1)感染：以原发性腹膜炎最常见。发生率约3~10%，腹部有压痛、反跳痛、腹水为渗出液，末梢血象增高。2)上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂出血及肝源性胃肠道黏膜溃疡出血。3)肝性脑病：在肝硬化基础上，病人摄入蛋白过量、消化道出血、感染、电解质紊乱均可诱发肝性脑病。4)肝肾综合征：表现为少尿、无尿、氮质血症、低钠、高钾、肝昏迷、低血压休克。

辅助检查：血常规示：WBC4.42×109/L；GR#2.13×109/L；LY#1.56×109/L，GRH.2%；LY% 35.3%；RBC3.29×1012/L;HGB95.0g/L; HCT27.6%；PLT145×109/L。血糖示:5.3mmol/l；类风湿因子：阳性，电解质：钙：2.48mmol/L，钾：2.69mmol/L，钠：135.1mmol/L，氯：91.5mmol/L.。肾功正常。

治疗方面，同意原诊疗计划，在治疗过程中应注意预防其并发症的可能；并向患者及家属交待病情。明晨复查肝功能。患者年老，严密观察病情变化。

医师签字： 2012年12月05日09时40分

患者述乏力、纳差，腹胀，精神可，大小便正常，尿量1680ml；查体: T 36.4℃、P 76次/分、R 20次/分、BP 110/62mmHg，双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，心律齐、心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，蛙状腹，可见腹壁静脉曲张，肝区压痛，移动性浊音（+），肠鸣音正常，闻及振水声及血管杂音，双肾区无叩击痛；双下肢凹陷性水肿，治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。

医师签字：

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2012年12月06日10时05分

患者述乏力、腹胀，精神、胃纳可，大小便正常，尿量1620ml，查体: T 36.4℃、P 82次/分、R 20次/分、BP 103/48mmHg，双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，心律齐、心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，蛙状腹，可见腹壁静脉曲张，肝区压痛，移动性浊音（++），肠鸣音正常，杂音双肾区无叩击痛；双下肢凹陷性水肿，治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。

医师签字：

2012年12月07日09时50分

患者述乏力、腹胀，右上腹疼痛，精神、胃纳可，大小便正常，尿量2250ml，查体: T 36.4℃、P 82次/分、R 20次/分、BP 130/80mmHg，双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，心律齐、心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，蛙状腹，可见腹壁静脉曲张，肝区压痛，移动性浊音（++），肠鸣音正常，双肾区无叩击痛；双下肢凹陷性水肿，今日复查电解质：钙：2.31mmol/L，钾：2.84mmol/L，钠：131.7mmol/L，氯：90.7mmol/L；治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。

医师签字： 2012年12月10日08时40分

患者述乏力、腹胀，精神、胃纳可，大小便正常，尿量1950ml，查体: T 36.4℃、P 82次/分、R 20次/分、BP 120/71mmHg，双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，心律齐、心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，蛙状腹，可见腹壁静脉曲张，肝区压痛，移动性浊音（+），双肾区无叩击痛；双下肢凹陷性水肿，治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。

医师签字： 2012年12月11日08时40分 病程小结

患者因乏力、纳差、腹胀痛、双下肢水肿1+月，入院诊断：肝硬化（失代偿期），入院后给予护肝、利尿补钾、防止水电解质平衡，保护胃粘膜等对症支持治疗，病情未见明显好转，今日调整治疗方案给予螺内酯、氢氯噻嗪片加强利尿效果，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。

医师签字： 2012年12月14日08时40分

患者述乏力、腹胀较前明显减轻，精神、胃纳可，大小便正常，尿量3014ml，查体: T 36.4℃、P70次/分、R 20次/分、BP 103/60mmHg，双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，心律齐、心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，腹稍膨隆，未见腹壁静

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脉曲张，肝区无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双肾区无叩击痛；双下肢轻度凹陷性水肿，治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。

医师签字： 2012年12月15日08时40分

患者述乏力，无腹胀，精神、胃纳可，大小便正常，查体: T 36.4℃、P70次/分、R 20次/分、BP 103/60mmHg，双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，心律齐、心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，肝区无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双肾区无叩击痛；双下肢无水肿，患者已达到临床治疗效果，可出院休息；请示上级医师查看患者病情后准予出院，今日出院。

医师签字：

出 院 记 录

入院日期2012年13月03日09时00分 出院日期2012年12月16日13时30分 特殊检查号： X片：XY1211260241 B超：1100599 胃镜 其他 入院诊断：1、肝硬化（失代偿期）；2、结石性胆囊炎；3、慢性阻塞性肺疾病； 出院诊断：1、肝硬化（失代偿期）；2、结石性胆囊炎；3、慢性阻塞性肺疾病；

住院经过：患者因乏力、纳差、腹胀痛、双下肢水肿1+月入院，T 36.5℃、P 88次/分、R 21次/分、BP 119/74mmHg；发育正常，营养差消瘦，步入病房，神清合作，耳失聪，自动体位，慢性病容贫血貌，皮肤、巩膜中度黄染，胸部多处可见蜘蛛痣，无肝掌；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官正常，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.25cm,对光反射灵敏；口唇轻度紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血、水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉怒张，动脉搏动明显，肝颈静脉回流征阳性，甲状腺不肿大，气管居中。桶状胸，双侧肋间隙增宽，呼吸动度一致、弱，节律规则。语颤对称、弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动左锁骨中线内第4-5肋间隙，心界不扩大、心率88次/分、心律齐、各心瓣区未闻及病理性杂音。蛙状腹，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸弱，未见肠型及蠕动波，肝脾肋缘下未触及， 肝区压痛，无肌卫及反跳痛，肝浊音界存在，移动性浊音（++），肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，指、趾关节畸形，双下肢凹陷性水肿。生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查：B超提示：肝硬化；胆囊泥沙样结石伴胆囊炎；大量腹水；左肾小结石；胰腺、脾脏因气体干扰显示不清。胸部CR片示：肺气肿、支气管炎变。心电图示：窦