COPD

慢性阻塞性肺疾病

定义：COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

病因不十分清楚，考虑与以下因素有关：吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染等。 临床表现

症状：咳嗽、咳痰、喘息、气短或呼吸困难（是COPD的标志性症状）。 体征：肺气肿的体征 望：桶状胸，呼吸浅、快 触：语颤减弱

叩：过清音，心界小，肝下移 听：呼吸音减弱，呼气延长，罗音 实验室检查：

1. 肺功能检查：第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）评价气流受限的一项敏感指标。

2. 胸部X线：早期无变化，以后可见肺炎和肺气肿改变。 3. 高分辨CT，有助于鉴别诊断。 诊断：

1. 慢性支气管炎的诊断标准：每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，即可确诊。

2. 肺气肿：肺部终末细支气管（并非肺泡）远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的的肺纤维化。

3. COPD：慢支+肺气肿+肺功能检查时出现气流受限并且不完全可逆 鉴别诊断：

1. 支气管哮喘：可逆

2. 支气管扩张：常反复咯血，高分辨CT可见支气管扩张改变。 3. 肺结核：结核中毒症状+痰菌培养+影响学检查 4. 肺癌：痰中带血 治疗原则：

1. 一般治疗：合理膳食，营养支持，休息，生活指导。 2. 对症治疗：扩张支气管，祛痰，氧疗。 3. 控制感染（如有感染）

病例分析

男性，59岁。反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促2年，加重伴发热3天。 患者于20年前出现咳嗽、伴有少许白色泡沫痰，量5—10ml/日，以晨起及晚睡时体位改变时明显。无低热、盗汗、胸闷、咯血等。没当受凉、感冒、冬天和季节交替时容易发作。每年发作3—4次，每次发作持续时间3-4周。2年前出现活动后气促，休息后可自行缓解。未予正规诊疗。3天前受凉后再次出现咳嗽，咳黄粘痰，伴活动后明显气促。发热（自测体温38.2℃）、心悸。无盗汗、咯血，无双下肢水肿。自服“感冒通、消炎片”疗效不佳。精神、饮食一般，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显下降。

既往史：无药物过敏及手术、外伤史，否认肺结核、心脏病及其他病史。吸烟28年，30支/天。

查体：T38.3℃，P108次/分，R20次/分，BP126/80mmHg。神志清楚，喜高枕卧位。皮肤黏膜无发绀。浅表淋巴结未触及。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双

肺呼吸音减低，双肺底部少量细湿罗音。心界缩小，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC10.5×109 /L, N 0.88, L0.12, Hb126/L,PLT150×109 /L. 胸部X线片：双侧肋间隙增宽、透光度增强、肺纹理增多增粗，心影缩小。心电图示：窦性心律。

初步诊断：1. 慢性支气管炎急性加重期 2. 阻塞性肺气肿 诊断依据： 1. 病史

（1）老年，吸烟史，30支/天，28年；慢性病程。

（2）反复咳嗽、咳痰，多因受凉诱发，冬天和季节交替时容易发作，每年累计发作时间多在3个月以上，活动后气促。发热3天。

2. 体格检查：肺气肿体征（桶状胸，双肺叩呈过清音）；双肺底部少量细湿罗音，心界缩小，心率快。

3. 辅助检查：血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。胸片示慢支、肺气肿表现。

鉴别诊断：1. 支气管哮喘 2. 支气管扩张 3. 肺结核

进一步检查：1. 肺功能检查 2. 胸部高分辨CT 3. 超声心动图 4. 血气分析 治疗原则：

1. 一般治疗：合理膳食，营养支持，休息，生活指导。 2. 对症治疗：扩张支气管，祛痰，氧疗。 3. 控制感染（如有感染）

肺炎

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，近年来因抗生素的广泛应用，致使起病方式、症状及X线改变均不典型。

临床表现： 症状：（1）发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。

（2）多有上感的前驱症状，起病急骤，高热、寒战、肌肉酸痛等。咳嗽，痰少，可带血或呈铁锈色。

体征：呈急性病容，早期肺部体征无明显异常，实变期，叩浊，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。

实验室检查：

1. 血常规：WBC（10—20）×109 /L, 中性粒细胞多在80%以上，并有核左移。

2. 痰培养+病原学诊断 3. 重症感染者应做血培养

4. 如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。 诊断：典型症状、体征+X线检查，做出初步诊断 病原菌检测是确诊本病的主要依据。 鉴别诊断：

1. 肺结核（结核中毒症状，X线，痰中可找到结核杆菌） 2. 肺癌

3. 急性肺脓肿（大量脓臭痰） 4. 肺血栓栓塞症、 治疗:

1. 支持疗法：卧床休息，补足蛋白质、热量及维生素。 2. 抗菌药物治疗：肺炎链球菌肺炎首选青霉素G。 3. 并发症处理

病例分析

男性，45岁。发热、咳嗽4天，右侧胸痛1天。 患者4天前户外扫雪出汗较多，过后出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.4℃，伴寒战。痰为脓性，量中等。痰中无血，无明显呼吸困难。自服“感冒药”体温可暂时下降，但症状无改善。一天前出现右侧胸痛，吸气时加重。在社区医院化验示：WBC16.4×109 /L, N 0.87, Hb138g/L。发病以来食欲差，睡眠可，大小便正常。

既往史：体健，无药物过敏史，无结核病史，无吸烟

查体：T38.8℃，P92次/分，R23次/分，BP125/75mmHg。神志清楚，皮肤黏膜无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，口唇略有发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音，右肩胛线第9肋以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。Babinski（—）。

辅助检查：胸部X线片：右上叶可见大片状阴影，其内可见支气管充气相。右侧肋膈角消失，其上缘为外高内低的弧形影。

初步诊断：1. 右上叶肺炎 2. 炎性胸腔积液 诊断依据： 1. 右上叶肺炎

（1）急性起病，表现为高热、寒战，咳嗽及脓痰 （2）查体示右上肺实变体征

（3）WBC及中性粒细胞比例升高 （4）胸部X线片示右上肺实变影 2. 炎性胸腔积液

（1）肺炎过程中出现（吸气时加重）胸膜性胸痛 （2）查体及胸部X线片右侧中量胸腔积液表现 鉴别诊断：

1. 不同病原所致肺炎 2. 肺结核 3. 肺脓肿

4. 肺血栓栓塞症 进一步检查：

1. 痰培养+药敏、病原血清学检查。

2. 胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化、细菌培养。必要时胸膜活检。 3. 血气分析

4. 肝肾功、电解质

5. 必要时行胸部CT或支气管镜检查 治疗原则：

1. 一般治疗：休息、吸氧

2. 对症治疗：退热、祛痰、支持治疗

3．控制感染：选用针对社区获得性肺炎的抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整抗生素的使用。

4. 根据胸腔积液情况决定是否行闭式引流 5. 必要时行无创通气

支气管哮喘

定义：哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性增加，气流可逆性受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

临床表现： 症状：（1）发作性呼气性呼吸困难，伴哮鸣音，严重者被迫采取坐位。 （2）干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀，有时咳嗽可为唯一症状