1完善我国医疗保险制度的几点思考

采取有效措施，降低医疗成本，为广大疾病患者提供价廉质优的医疗卫生服务。要建立和完善医疗系统的监督监管机制，对一些公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，损害普通医疗服务消费者的行为要严厉查处，坚决杜绝开大处方、吃回扣、收红包等不良行为，努力净化医疗行业服务风气。

（二）要吸纳私营医院作为医保定点医疗机构，增强医疗机构在市场经济体制下的竞争意识。我国现在的医保

定点医疗机构多为公立性医院，由于缺乏竞争意识，服务意识不高，存在“靠上不靠下”、诱导消费等情况。而私营医院为了增加病源，在服务质量上往往更加人性化，因此应吸纳私营医院作为医保定点医疗机构，增加不同所有制医疗机构之间相互竞争。市场经济需要通过竞争优胜劣汰，那些为了追求利益而服务质量低下、收费较高的医疗机构在竞争中就会失去自己的病源，最终被淘汰。此外，吸收私营医院还有利于不同医疗机构竞争，加强自身管理，促进自律监管机制的形成，促进医保监管的顺利进行。同时，竞争激活了医疗机构的活力，有利于医疗机构提供优质价廉的服务，提高整个医疗市场的健康发展，健康的医疗市场也有利于医疗保险市场的健康发展。

（三）逐步打破医药不分的垄断体制，建立健全药品流通的竞争机制。要实行医药分开核算、分别管理的制度，建

立健全医药卫生竞争机制，加强药品管理，有效调控药品价格，合理控制医疗费用增长。一是医院实行医药分开核算、分别管理制度，切断医疗行为与药品营销之间的经济联系，促使医生因病施治，合理用药。二是建立完善医药卫生竞争机制，患者可以选择服务质量好、收费合理的医疗机构就医，可凭处方选择药店购药，这样既有利于降低公民医疗费用负担，又有利于推进医疗、医药体制改革。三是建立健全合理的医疗机构补偿机制和正常的运行机制。医生技术劳务价值得不到合理的体现影响了医务人员的积极性，适当提升医护人员技术劳务服务价格势在必行。四是加强药品管理和药品价格调控，大力整顿和规范药品流通秩序。通过实行药品采购办法改革，从源头上治理医药购销中的不正之风。

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（四）大力发展社区医疗卫生服务，优化资源配置。

强化社区卫生服务功能，做到“小病在社区、大病进医院”。将符合条件的社区卫生机构纳入医疗保险定点范围，制定基本医疗保险基金社区卫生服务支付范围，对不同级别医疗机构实行不同的自负比例，引导患者充分利用各类医疗资源的意识。随着社区卫生服务质量的提高，需要制定并完善双向转诊制度，畅通医疗机构之间的转诊和医疗资源互补的渠道。

四、关于完善我国医疗保险监管模式的思考

医疗保险（以下简称医保）监管的目的是保证医保基金的合理使用，保障参保人员的合法权益，促进医疗保险健康、有序的发展。尽管我国目前已建立了覆盖面较为广泛的医疗保险制度，但医疗市场存在不规范经营现象，带有公益性质的社会公立医疗机构为了维持生计和发展，在行业垄断的前提下，靠提高医疗服务收入来维持运作，由于医患双方信息不对称，一些公立的医疗机构对医学知识匮乏的患者提供过度的医疗服务来增加自身的经济效益。再就是参保人员不合理医疗需求也普遍存在，就医时往往提出一些不合理的用药和检查要求，甚至发生“一人看病全家享用”的不规范医疗。医保基金是有限的，医疗保险是以“低水平、广覆盖”为原则的基本医疗，如何合理使用医保基金关系到医疗保险改革的成败，关系到社会主义市场经济体制能否顺利建立的关键。因此，必须建立医保监管机制，保证医保基金合理、有效的使用。

建立医保监管机制，必须完善医保监督信息网络，实行实时监控。在设立医疗机构药品、检查、手术等收费项目库，

库中的所有项目为医保支付范围，超出该范围的项目由患者自费，这样可以防止部分医疗机构将非医保支付范围项目纳入医保结算系统，杜绝不合理收费。同时，信息网络可以根据医保规定做相应的程序设定，如限定处方的品种与剂量。对于超出医保规定的项目医保不予支付。通过网络的监控，实时发现违反医保规定的现象，并通过程序设定自动制止。

建立医保监管机制，必须加强医保支付方式的研究。

笔者认为，控制过快增长的医疗费用应借鉴国外的先进经验，从

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医保支付方式上加强研究。目前世界各国常采用的向医疗机构付费的方式有多种，包括按服务项目付费、按病种付费和按人头付费。各种付费方式有各自的长处和不足，如何根据实际情况选择付费方式，并将各种支付方式综合使用，扬长避短，促使医疗机构自觉控制医疗费用、降低医疗成本，是医保监管的研究方向。

建立医保监管机制，必须加强政府监督为主导、完善监督立法，形成社会监督等多元化的监管队伍。监督管理

需要各方面的力量，单靠医保监管队伍的工作，往往比较薄弱。只有社会多方面的参与，监管工作才会顺利完成。首先，在政府领导下加快相关监督法规的出台，使医保监管每个环节都有法可依；其次，建立社会监督网络，如公众监督、媒体监督等；再次，加强对执法部门的监督，全面推行医保监管政务公开工作，医保监管部门每年应向社会公布医保基金使用情况、违规处罚情况等，保证监管部门执法的公正、公平。

[1][4]十七大报告第八部分《加快推进以改善民生为重点的社会建设》

[2] 基本医保今年覆盖12亿人 8月4日人民日报 记者白天亮

[3] 《如何建立有中国特色的医疗保险制度》 2005第10期中华现代医院管理杂志 作者：刘珊熙 温孝如

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