山东省医院消毒供应中心考核评估标准

附件3

山东省医院消毒供应中心考核评估标准（试行）(1000分)

内容 项目 ㈠地理位置及环境 1.新建或改建消毒供应中心不宜建于地下或半地下。 2.周围环境清洁、无污染源、区域相对独立 3.与临床科室邻近，收送方便，使用密闭车辆运送 4.有安全通道、灭火装置，防火疏散标记明显 一、建筑要求 （200分） ㈡建筑面积 消毒供应中心建筑面积应符合医院建设方面的有关规定，并兼顾未来发展规划的需要 ㈢ 内部建筑、布局及流程 1.光线充足，通风良好。工作区域温度、相对湿度、机械通风换气次数及照明符合相关要求。 2．无菌物品存放区内不得有下水道 基本标准 标准分 50分 20 10 10 10 60分 60 90分 25 消毒供应中心建筑面积不能满足临床工作需要的酌情扣分 实地察看 1.新建消毒供应中心建于地下或半地下的扣20分 2.周围环境无垃圾集中地、食堂、洗衣房、公厕、煤堆及交通要道等。有一个污染源扣5分 3.非密闭车辆运送扣5分 4. 安全不符合要求扣10分 评价要点 评价方法 实地察看 10 1. 光线、温度、相对湿度、机械通风换气次数及照明等一项不达标扣5分 2.若有下水道扣10分 实地察看 1

3.严格划分辅助区域和工作区域 ⑴工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区，并有实际的屏障，标识明确。 ①工作区物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。 ②去污区与检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间。 ③缓冲间应设洗手设施，采用非手触式水龙头。无菌物品存放区内不应设洗手池。 ④检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭设计。 ⑤工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。 ⑵辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等，其功能满足工作要求 4.应设无菌、清洁、污染物品通道或窗口 5.集中式消毒供应中心有与手术室相通的专用电梯或专用密闭运送工具 ㈠去污区设备及设施 1. 应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。 二、设备、设施、及耗材 ㈡检查、包装及灭菌区设备及设施 （200分） 1.应配备带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备、 2.灭菌设备应配备压力蒸汽灭菌器、灭菌物品装载设备等，根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置设备。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并有配套的相关辅助设备。 2.宜配备机械清洗消毒设备 40 3、区域划分不达标扣40分；①-⑤ 不达标每项扣4分；不到位每项酌情扣2-4分。 4、未设专用通道或窗口者扣10分，不符合标准要求的，酌情扣3-10分 5、运输工具不符合标准要求的，扣5分 10 5 40分 30 10 40分 20 1. 去污区设备及设施缺一项配置扣5分，不符合要求酌情扣1-5分。 2.有条件未配置扣10分。 检查、包装及灭菌区的设备及设施缺一项配置扣5分 未按实际功能要求配置灭菌设备的，缺一项扣5分 实地察看 20 2

㈢无菌物品存放区设备及设施 1．应配有无菌物品卸载设备、无菌物品存放设施。 2．应配有运送器具等。 ㈣防护用品： 根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜或防护面罩等。去污区应配置洗眼装置。 ㈤耗材要求 1、酸性、中性、碱性和酶清洁剂应符合国家相关标准和规定，根据器械的材质和污染物的种类，选择适宜的清洁剂。 2、应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效消毒剂。 3、洗涤用水符合相关要求。 4、选择水溶性与人体组织有较好相容性的润滑剂。 5、包装材料如硬质容器、邹纹纸、纸塑袋、纺织品和无纺布等应符合GB/T19633相关要求。 6、消毒灭菌材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，并在有效期内使用。 1.医院应根据消毒供应中心的工作量及各岗位需求，配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员 。 三、人员结构 （100分） 2.护士长具有实际临床工作经历，具备大专以上学历或主管护师以上职称。护士必须持有注册执业证，所有人员要经过系统培训，消毒员必须持有效的压力容器上岗证。 3.工作人员身体健康，定期进行体检，患有活动期传染病的不得从事此工作。 40分 20 20 40分 40 40分 1. 无菌物品存放区的设备及设施缺一项配置扣10分 2. 运送器具未配备扣20分，不符合功能要求扣10分 1. 防护用品缺一项配置扣5分 2. 使用不规范酌情扣1-5分 实地察看 实地察看 40 清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料和消毒灭菌材料等管理工作一项不符合要求扣5分 实地察看 40 40 20 1.人员配备不能满足临床工作需要的酌情扣20-30分 2.人员证件不全的每人扣10分 3、每年不能定期体检的扣20分，发现患有活动期传染病的每人扣5分。 查阅相关证书和记录 3

㈠管理体制 30分 1.护理部垂直管理，实行护士长负责制。 2.护理部进行业务管理和工作质量监督。 30 3.感染管理部门对其进行业务指导。 4.人事、设备及后勤管理等相关部门对其提供工作保障。 ㈡管理制度 60分 建立健全并落实以下规章制度： 1. 消毒供应中心消毒隔离制度。 2. 消毒供应中心质量管理制度。 3. 消毒供应中心监测制度 。 4. 消毒供应中心设备管理制度。 60 5. 消毒供应中心器械（包括外来器械）管理制度。 6. 消毒供应中心职业安全防护制度。 7. 消毒供应中心突发事件的应急预案。 8、消毒供应中心质量控制与可追溯制度。 ㈢业务技术管理 60分 1.消毒供应中心各岗位职责明确 2.各级人员掌握操作规程及工作质量标准 3.消毒员应经过市级以上专业培训，持证上岗 4.每年参加院内、外业务培训 ㈠物品回收处理管理 1.回收污染物品有专用密闭容器。回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。 2.不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点。 3、应根据器械物品的材质、精密程度等进行分类处理。 4.清洗（包括冲洗、洗涤、漂洗、終末漂洗四个步骤）处理各类物品过程符合标准， 5.消毒液及清洁剂的使用应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册。 4

1.护理管理组织体现隶属关系，设专职护士长。 2.业务指导和工作质量监督记录每季度至少开展一次。 3.人员、设备、水、电、气等供应有保障，各部门能协调解决。 以上一项不合格扣10分 查看资料 实地查看 四、综合管理 （150分） 规章制度不全，每缺一项扣8分 落实不到位每项酌情扣1-8分 查看资料 1. 有岗位职责、操作规程及质量标准 2. 科室业务学习每月一次，考核有记录。 3. 消毒员必须持有压力容器操作上岗证 以上每缺少一项扣20分 执行不到位酌情扣1-20分 60 查看记录 现场考核 40分 五、质量管理 （350分） 40 以上每项执行不到位酌情扣1-10分 抽样检查 现场提问 实地察看