2011年内蒙古自治区基层医疗卫生机构

2011年内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物集中采购补充招标文件

附件4：

2011年内蒙古自治区基层医疗卫生机构 基本药物集中采购补充招标法定代表人授权书

本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的 （法定代表人姓名）代表公司授权我公司 (被授权人的姓名、身份证号码）为公司的合法代理人，在2011年内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物集中采购补充招标工作中报名、提交企业和产品资质文件和确认报价相关信息，签订、执行药品购销合同，并进行售后服务，以我公司名义处理一切与之有关的事务。

并承诺：

我公司保证所提供的资质证明文件真实、合法、完整，并愿承担因资质证明文件的缺陷所蒙受的全部经济损失及相应的法律责任。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。

法定代表人签字（盖章） 被授权人签字 (盖章)

企业联系电话 被授权人联系电话：

法人 被授权人 居民身份证复印件粘贴处 居民身份证复印件粘贴处 注：身份证粘贴处要加盖印章法定代表人签字（盖章）

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附件5：

2011年内蒙古自治区基层医疗卫生机构 基本药物集中采购补充招标供货承诺函

我公司 （企业名称）是合法注册的药品生产企业，承诺我公司的所有报名基本药物如果中标，保证按照中标品规和价格，满足内蒙古自治区内所有参加基本药物集中采购的基层医疗卫生机构的用药需求。我公司就中标配送具体事宜与各地参与配送的经销商另行订立协议，与基层医疗卫生机构和内蒙古药品器械集中采购服务中心无关。

我公司保证严格按照《2011年内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物集中采购实施细则》和《2011年内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物集中采购补充招标实施细则》以及其他所有挂网文件的规定和医疗卫生机构要求，及时供货并提供全面、完善的服务，同时承诺：不论基层医疗卫生机构路程远近及采购数量和金额多少，均按合同保证供货；按照中标品种的产品信息、产品质量标准提供合格药品，有效期符合有关规定。

本承诺书有效期限：自签订购销合同开始至本次基本药物集中采购活动有效期截止。

特此承诺。

生产企业名称（盖章）: 法定代表人（签字）： 联系电话：

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日期: 年 月 日

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附件6：

报名产品汇总表

招标序药品 目录号 本位码 编码 1 2 3 4 5 6 7 8 通用名 剂型 规格 商品名 转最小 政府定执行换包装 包装 批准 进口 质量 零售 药品 制剂 价批准质量系单位 材质 文号 注册号 类型 价格 有效期 单位 文件号 标准 数 说明：1.药品通用名称必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写；

2.序号应与产品册“投标产品目录中”产品的序号一致，产品分册号与产品册封面的编号一致，药品本位码以国家药监局数据库中

的本位码为准，招标目录编码（如jh11为基本药物青霉素80万单位）；

3.“剂型”根据招标目录填写（如“片剂、粉针剂、胶囊剂”等；粉针剂应填写溶媒结晶、冻干粉针、普通粉针）；

4.“质量类型”选择填写以下项：专利药品、原研药品、单独定价药品（或优质优价中成药）、一类新药、国家保密处方药、进口

药品、获欧美认证、普通GMP；

5.药品有效期：以国家或省级药监部门颁发的注册批件或药品说明书的有效期为准。

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