2011年内蒙古自治区基层医疗卫生机构

2011年内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物集中采购招标文件

附件7：

企业信息审核表

一、企业基本信息（自治区工商部门审核） 企业名称： 企业类型： 营业执照注册地址： 企业注册资金（万元）： 法人代表： 营业执照号： 营业执照有效期至： 营业执照年检日期： 2010年资产总额（万元）： 2010年销售额（元）： 有无不正当竞争行为 审核部门（盖章）： 审核人（签字和盖章）： 二、企业基本信息（自治区药监部门审核） GMP(GSP)证书编号： GMP(GSP)认证日期： GMP(GSP)证书范围： GMP(GSP)有效期至： 生产(经营)许可证号： 许可证有效期至： 许可证经营范围： 两年内是否有生产假药记录： 审核部门（盖章）： 审核人（签字和盖章）：

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附件8：

药品信息审核表

一、 药品基本信息（自治区药监局审核） 通用名： 商品名： 剂型： 规格： 转换系数： 最小制剂单位： 包装单位： 包装材质： 药品有效期: 月 批准文号(进口药品注册号)： 批准文号有效期： 药品本位码： 基本药物信息条形号码: 药品批件（受理通知书）号： 药品最新检验报告编号： 执行质量标准： 说明书是否合格： （本项由审核部门填写） 标签是否合格： （本项由审核部门填写） 包装是否合格： （本项由审核部门填写） 生产厂家： 审核部门（盖章）： 审核人（签字和盖章）： 二、质量信息 质量信息： 审核部门意见及结论： 审核部门（盖章）： 审核人（签字和盖章）： 37

2011年内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物集中采购招标文件 三、价格信息（自治区发改委审核） 是否政府定价药品： 国家或自治区价格文号 价格单位： 政府定价： （元） 药品口岸价： （元） 企业自主定价： （元） 零售价格 （元） 审核部门（盖章）： 审核人（签字和盖章）： 与其它同类产品价格比较说明、质量与疗效优势或既往临床使用等情况： 说明：

1.本表审核部门如下：

①.自治区食品药品监督管理局负责审核：补充批件、质量标准、产品说明书、包装、标签、药品最新省检全检报告书等相关药品信息资料；国家一类新药相关证件、国产药品获得美国FDA认证或欧盟CE、CGMP、JGMP认证的证明材料、中药保密处方。

②.自治区发改委负责审核：企业提供的价格证明文件；单独定价（原研制药品、政府单独定价药品、优质优价中成药）证明材料等。

③.自治区专利局负责审核：企业提供的药品专利材料。

2.质量信息仅指专利（新化合物、药物组合物、天然物提取物、微生物及其代谢物）、国家级一类新药、中药保密处方、原研制药品、政府单独定价药品、优质优价中成药、欧美认证。

3.每一个报名品规均须下载“药品审核信息表”，送交内蒙古自治区药品器械集中采购服务中心统一审核。

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附件9：

专利材料附表

生产企业： 进口品种总代理：

序商品剂规包装批准专利专利专利专利申专利申专利批有效期通用名 号 名 型 格 单位 文号 号 名称 类型 请地 请日 准日 截至日 说明：

1.序号：与报名产品目录表的序号一致。

2.专利名称、专利申请日、专利类型（包括新化合物、药物组合物、天然物提取物、微生物及其代谢物）、专利批准日、有效期截至日根据专利证书、专利说明书或者权利要求书填写。

3.相关证明材料附在表后。 4.提供专利应用证明材料。

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