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9、肾的3层被膜及其意义？（南医2006、2015）

由内向外有肾纤维膜、肾脂肪囊、肾筋膜三层。

A肾纤维膜：紧贴肾实质表面，致密结缔组织及少量弹力纤维构成，正常肾容易剥离。

B肾脂肪囊：包裹在肾纤维膜和肾上腺周围的脂肪层，在肾门处与肾窦内脂肪连续。临床上作肾囊封闭，就是将药液注入肾脂肪囊内。

C肾筋膜：由腹膜外组织发育成，包被肾脂肪囊，并以结缔组织小梁穿过脂肪囊与纤维膜相连。肾筋膜分前、后层(肾前、后筋膜)，两层在肾的外侧缘处融合,并向外侧与腹横筋膜相延续。两层在肾上腺上方融合，并连于膈下筋膜。向下则在肾下端下方保持开放，并续于髂筋膜及腹膜外结缔组织。在肾内侧，前层越过腹主动脉和下腔静脉与对侧相连。后层则附于椎体和椎间盘。由于肾筋膜下方完全开放，当腹壁肌力弱、肾周脂肪少、肾的固定结构薄弱时，可产生肾下垂或游走肾。肾积脓或肾周围炎症，脓液可沿肾筋膜向下蔓延，达髂窝或大腿根部。

10、肾盂结石排出体外所经历的狭窄结构

三个狭窄部位：输尿管的狭窄部位，常是结石滞留部位。 问：肾结石随尿外排，常在哪些部位滞留（华西2002） l、上狭窄，肾孟与输尿管移行处。(或在肾下端附近)。 2、中狭窄，位于骨盆上口，输尿管跨过髂血管处。

3、下狭窄，在输尿管的壁内部。狭窄处口径只有0．2－0．3cm。

问答题，5选3

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1 中耳鼓室六个壁的构成，鼓室各壁的结构，比邻，交通和临床意义

鼓室为位于颞骨岩部内含气的不规则小腔，可分为6个壁。

1．外侧壁大部分由鼓膜构成，故也称鼓膜壁。鼓膜上方为骨性部，即鼓室上隐窝的外侧壁。

鼓膜为半透明、椭圆形的薄膜，位于外耳道与中耳之间。其与外耳道底呈45°～50°的倾斜角，故外耳道的前下壁长于后上壁。鼓膜在活体呈银灰色，有光泽，状似浅漏斗状，凹面向外，中心向内凹陷称鼓膜脐，相当于锤骨柄的尖端。由鼓膜脐沿锤骨柄向上，可见鼓膜分别向前、向后形成两个皱襞。在两个皱襞之间，鼓膜上1／4的三角形区为松弛部，薄而松弛，在活体呈淡红色。鼓膜的下3／4坚实紧张，称紧张部。在其前下方有一呈三角形的反光区，称为光锥，是外来光线被鼓膜的凹面集中反射形成，中耳病变会导致正常光锥的改变或消失。 2．上壁也称鼓室盖壁，与颅中窝仅借厚约3~4mm的薄骨板相隔，故中耳疾病可能经此侵入颅腔。

3．下壁也称颈静脉壁，借一薄骨板与颈内静脉起始部分隔。此壁有时可出现先天性缺损，故蓝色的颈内静脉球透过鼓膜隐约可见。对这种病人施行鼓膜或鼓室手术时，极易伤及颈内静脉球而发生严重出血。

4．前壁为颈动脉壁，即颈动脉管的后外壁。此壁甚薄，借薄骨板分隔鼓室与颈内动脉。其上部有肌咽鼓管，管的上部为鼓膜张肌半管，下部为咽鼓管半管，由肌咽鼓管隔分隔，但此薄骨板隔有时不完整，可成为感染时向外传播途径之一。 5．后壁为乳突壁，上部有乳突窦的入口，鼓室借乳突窦向后与乳突小房相通，故中耳炎可经此途径延至乳突小房。在乳突窦入口的内侧有外半规管凸，其后端即为面神经管，是确认面神经管的重要标志之一。后壁下内有一骨性凸起，称为锥隆起，其内有镫骨肌；该隆起为面神经水平段与垂直段交界处的标志。 6．内侧壁为迷路壁，也是内耳前庭部的外侧壁。中部有圆形隆起，称鼓岬，由耳蜗底突向鼓室所形成。其后上方有一卵圆形小孔连于前庭，称前庭窗（或卵圆窗）。在活体，由镫骨底及环状韧带所封闭。鼓岬的后下方有一圆形小孔，称蜗窗或圆窗，在活体被蜗窗膜封闭，称为第二鼓膜。在鼓膜、听骨链正常功能受损时，此膜有代偿鼓膜的功能。在前庭窗后上方有一弓形隆起，称面神经管凸，内有面神经的水平段；此段面神经管的管壁较薄，甚至缺如，中耳的炎症或手术易伤及面神经。

2 肝门静脉的组成，主要属支，与上下腔静脉的吻合和循环

（1）组成：肝门静脉长约6一8厘米，是肝门静脉系的主干，由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头和胰体交界处的后方汇合而成，于肝十二指肠韧带内在肝固有动脉和胆总管的后方上行，至肝门处分为左、右支入肝内。收集食管下段、胃、小肠、大肠（直肠下部除外）、胰和脾等腹腔不成对器官的静脉血。

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（2）主要属支：脾静脉、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆囊静脉、附脐静脉。

①脾静脉：在胰的后方与脾动脉伴行。收集脾动胁分布区的静脉血。 ②肠系膜上静脉：收集同名动脉分布区域和胃十二指肠动脉分布区域的静脉血。其远侧段与同名动脉伴行，其近侧段则离开动脉，行向上右至胰头后方与脾静称汇合。

③肠系膜下静脉：与同名动脉伴行，收集同名动脉分布区的静脉血，以直角汇入脾静脉或注入肠系膜上静脉，或注入脾静脉与肠系膜上静脉的会合处。 ④胃左静脉：与胃左动脉伴行，注入门静脉。在贲门处它与食管下端的静脉丛吻合。

⑤胃右静脉:与胃右动脉伴行，注入门静脉，并与胃左静脉吻合。注入门静脉前常收纳幽门前静脉。

⑥胆囊静脉：收集胆囊壁的血液，注入门静脉或其右支。

⑦附脐静脉：为数条小支，起源于脐周静脉网，沿肝圆韧带行走，注入门静脉或其左支。

（3）门静脉系与上、下腔静脉系的交通吻合和循环：

①交通部位：主要是食管下部的食管静脉丛、直肠下部的直肠静脉丛和腹

前壁的脐周静脉网;②门静脉受阻时其血液的回心途径(门静脉侧支循环): 上、下腔静脉系的交通途径：

①通过食管下段粘膜下的食管静脉丛形成肝门静脉系的胃左静脉属支与上腔静脉系的奇静脉属支之间的交通。

②通过直肠静脉丛形成肝门静脉系的肠系膜下静脉属支与下腔静脉系髂内静脉属支之间的交通。

③通过脐周静脉网形成肝门静脉系的附脐静脉与上腔静脉系的胸腹壁静脉和腹壁上静脉或与下腔静脉系的腹壁浅静脉和腹壁下静脉之间的交通。 ④通过脊柱静脉丛形成腹后壁前面的肝门静脉系的小静脉与上、下腔静脉系的肋间后静脉和腰静脉之间的交通。

⑤此外，肝门静脉系在肝裸区、胰、十二指肠、升结肠和降结肠等处的小静脉与上、下腔静脉系的膈下静脉、肋间后静脉、肾静脉和腰静脉等交通。

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（4）意义：在正常情况下，肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的交通支细小，血流量少。肝硬化、肝肿瘤、肝门处淋巴结肿大或胰头肿瘤等可压迫肝门静脉，导致肝门静脉回流受阻，此时肝门静脉系的血液经上述交通途径形成侧支循环，通过上、下腔静脉系回流。由于血流量增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张，如食管静脉丛、直肠静脉丛和脐周静脉丛曲张。如果食管静脉丛和直肠静脉丛曲张破裂，则引起呕血和便血。当肝门静脉系的侧支循环失代偿时，可引起收集静脉血范围的器官瘀血，出现脾肿大和腹水等。另一方面，由于经消化管吸收的有毒物质、代谢分解产物、药物等未经肝门静脉运至肝进行解毒或分解，致使有毒物质积聚中毒，病情将更加恶化。

3 乳腺癌病例，皮肤橘皮样改变的原因，乳腺癌的淋巴循环途径，根治术需切除的组织，清扫淋巴结需保护的组织

（1）原因:乳房腺叶间脂肪组织包于乳腺周围，称脂肪囊，其内有许多一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层的结缔组织纤维束，称乳房悬韧带或Cooper韧带。韧带两端固定，无伸展性。乳腺癌时，该韧带相对缩短，牵引皮肤向内凹陷，皮肤表面呈橘皮样变，是乳腺癌的重要体征之一。

（2）女性乳房淋巴管丰富，分为浅、深两组，彼此广泛吻合。浅组位于皮下和皮内，深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内。其淋巴回流大致有以下5条途径： ①乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结（前群），这是乳房淋巴回流的主要途径；

②乳房内侧部的淋巴管穿1-5肋间隙注入胸骨旁淋巴结并与对侧乳房淋巴管吻合；

③乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结（尖群）和锁骨上淋巴结。 ④乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结并与腹前壁上部、膈下及肝的淋巴管相吻合。

⑤乳房深部淋巴管，穿胸大肌和胸小肌，注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结。 当乳腺癌累及淋巴管时，易导致所收集范围内的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿，使局部皮肤呈点状凹陷的“桔皮样”改变，这有助于乳腺癌诊断。乳腺癌发生淋巴转移时，可侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结。如果淋巴回流受阻，肿瘤细胞可转移至对侧乳房或肝。

（3）根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 （4）保护：

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