医务科关于2011年年终检查存在问题分析及整改措施

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2011年年终检查存在问题分析及整改措施

2011年12月15日，市卫生局对我院2011年工作作了全面的检查。在肯定了我院在当年度取得很大进步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的医疗工作提出了宝贵的建议。针对医疗工作检查发现的问题，作出如下分析，并结合本院实际情况作出整改措施。

一、 医疗质量管理 （一）存在问题及分析

1． 病历书写欠规范：住院病历缺特殊用药告知书（如白蛋白、甲强龙），病历记录前 后有矛盾现象，手术病人无手术风险评估记录。

主要原因还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，专业理论不够扎实，用语不够准确，忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。

2． 门诊处方抗生素不规范：主要有联合用药和配伍不规范，抗生素使用率较高，给药 方案、用药剂量欠规范。

主要原因：①医生的业务素质不高，对抗生素的半衰期、药理作用和配伍等不够熟悉。②没有充分发挥药房的职能，药房人员在配药审方时没有严格把关，对不规范的处方未及时反馈和指导。

（二）整改措施

1． 加强《浙江省病历书写规范》的学习，要组织全院医生进行学习。每周定期到临床 科室抽查4-6份环节病历，每月抽查5份出院病历，每半年对抽查的终末病历进行展评，定期针对病历书写出现的问题进行集中讨论，分析出现的原因和找到避免出现的方法。

2． 针对抗生素使用不规范问题的具体措施有：①制定抗生素的应用管理制度，从而对 全院抗生素的使用进行宏观调控和管理。②加强对医师和药师专业知识责任心以及职业道德的培养。③提高医师的用药水平，掌握抗生素适应症和不良反应，避免滥用抗生素。④严格把好处方质量关，充分发挥药师的作用。⑤严密监控，制定行之有效的规章制度，对不合格的处方与绩效挂钩，达到处方质量持续改进的目的。

二、 医疗安全 （一） 存在问题 １． 缺乏全院性安全医疗教育。 ２． 抢救车内过期药品未及时更换。 （二） 整改措施

１．医院应不断加强全院医务人员的安全医疗教育，强化医疗安全意识，定期组织全体医务人员进行普法教育和医德医风教育，学习《医疗事故处理条例》。

２．抢救车内抢救药品是保证抢救质量的重要保障，必须随时保持良好的应急状态。针对抢救车内有过期药品的问题，今后应加强抢救药品的管理力度，做到每日由值班护士清点，每周由主管人员清点，每月由护士长清点，做到四定：定数量品种、定专人管理、定期检查、定点安置，发现过期药品及时更换。