三级医院评审标准实施细则（2011版）20160329 - 图文

诊。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 2．有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。 2．医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。 2．2．3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 2．2．3．1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 【Ｃ】 1．有门诊流量实时监测措施。 2．有医疗资源调配方案。 3．有门诊与辅助科室之间的协调机制。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。 2．2．3．2 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 【Ｃ】 1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。 2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 45

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。 2．有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 2．2．4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 2．2．4．1 有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。 【Ｃ】 有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。 2．2．5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 2．2．5．1 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从【Ｃ】 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。 46

事晚间门诊和节假日门诊。 2．有措施使门诊资源利用率最大化。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。 三、急诊绿色通道管理

评审标准 评审要点 2．3．1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。 2．3．1．1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。 2．3．1．2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操【Ｃ】 1．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。 2．急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【Ｃ】 1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。 2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。 3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。 47

作技能，具备独立工作能力的医护人员。 医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有急诊医护人员培训考核机制。 2．3．2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时【Ｃ】 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 救治急危重症患者（★） 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。 2．3．2．2 建立急性创伤、急性心【Ｃ】 1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损48