三级医院评审标准实施细则（2011版）20160329 - 图文

第一章 坚持医院公益性......................................................... 1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ........ 1 二、医院内部管理机制科学规范.................................................. 2

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务........................ 4 四、应急管理 ..................................................................7 五、临床医学教育.............................................................. 9 六、科研及其成果推广......................................................... 11 第二章 医院服务.............................................................. 14 一、预约诊疗服务............................................................. 14 二、门诊流程管理............................................................. 15 三、急诊绿色通道管理......................................................... 16 四、住院、转诊、转科服务流程管理............................................. 18 五、基本医疗保障服务管理..................................................... 19 六、患者的合法权益........................................................... 20 七、投诉管理 .................................................................22 八、就诊环境管理............................................................. 24 第三章 患者安全.............................................................. 26 一、确立查对制度，识别患者身份............................................... 26

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤......................... 27 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误............... 28 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求............................... 29 五、特殊药物的管理，提高用药安全............................................. 30 六、临床“危急值”报告制度 ...................................................31

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生................................... 32 八、防范与减少患者压疮发生................................................... 32 九、妥善处理医疗安全（不良）事件............................................. 33

十、患者参与医疗安全......................................................... 34 第四章 医疗质量安全管理与持续改进............................................ 36 一、质量与安全管理组织....................................................... 36 二、医疗质量管理与持续改进................................................... 38 三、医疗技术管理............................................................. 41

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进....................................... 44 五、住院诊疗管理与持续改进................................................... 46 六、手术治疗管理与持续改进 ...................................................53 七、麻醉管理与持续改进....................................................... 58 八、急诊管理与持续改进....................................................... 63 九、重症医学科管理与持续改进................................................. 69 十、感染性疾病管理与持续改进................................................. 72 十一、中医管理与持续改进..................................................... 75 十二、康复治疗管理与持续改进................................................. 77 十三、疼痛治疗管理与持续改进 .................................................80 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）..................................... 82 十五、药事和药物使用管理与持续改进........................................... 84 十六、临床检验管理与持续改进................................................. 96 十七、病理管理与持续改进 ....................................................104 十八、医学影像管理与持续改进................................................ 114 十九、输血管理与持续改进.................................................... 118 二十、医院感染管理与持续改进................................................ 126 二十一、介入诊疗管理与持续改进.............................................. 132 二十二、血液净化管理与持续改进.............................................. 136 二十三、临床营养管理与持续改进.............................................. 143 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）...................................... 146

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二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）...................................... 149 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进.......................................... 153 二十七、病历（案）管理与持续改进............................................ 157 第五章 护理管理与质量持续改进............................................... 163 一、确立护理管理组织体系.................................................... 163 二、护理人力资源管理........................................................ 165 三、临床护理质量管理与改进.................................................. 168 四、护理安全管理 ............................................................172 五、特殊护理单元质量管理与监测.............................................. 174 第六章 医院管理............................................................. 180 一、依法执业................................................................ 180

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制.............................. 182 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划.................. 184 四、人力资源管理............................................................ 185 五、信息与图书管理.......................................................... 189 六、财务与价格管理.......................................................... 192 七、医德医风管理............................................................ 196 八、后勤保障管理............................................................ 198 九、医学装备管理............................................................ 204 十、院务公开管理............................................................ 209 十一、医院社会评价.......................................................... 210 第七章 日常统计学评

价 ...............................................................................................................212

第一节 医院运行基本监测指标................................................. 213 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标....................................... 214 第三节 单病种质量指标 .......................................................230 第四节 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标....................................... 241

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第五节 合理用药监测指标..................................................... 246 第六节 医院感染控制质量监测指标............................................. 247

发行部：010-51296515 医院评审暂行办法

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