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分级诊疗的有效实施是医改成功的关键
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分级诊疗的实质是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,由不同服务能力和不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,并按病情变化情况进行及时便捷的转诊[1-2]。其制度核心在于建立公平、合理、有序的就医新秩序,改变大医院门庭若市、小医院门可罗雀的局面,最终使不同级别医疗资源发挥其应有的作用。2015年9月,国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[3],分级诊疗成为医改的重中之重。2017年1月9日,国务院发布了《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》[4]:“85%以上的地市开展分级诊疗试点,政策体系逐步完善,到2020年分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合国情的分级诊疗制度。”
1调查对象
笔者抽取石嘴山地区三级、二级、一级医疗机构及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院各一家作为代表,调取其2014—2017年的门诊人次、住院人次、手术台次进行统计。 2结果
三级医院门诊量占总门诊量的63
7%,二级医院占30
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0%,而一级医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院仅占了2
3%、1
8%、12%和09%;住院人次三级
医院占总住院人次的602%,二级医院占226%,而一级医院、社区卫生服务中心仅占了135%和38%;手术台次三级医院占76
0%,二级医院占240%,一级医院为0,社区卫
生服务中心未开展手术诊疗。见表1。该地区拥有三级医院3家,二级医院7家,一级医院10家,社区卫生服务中心8家,社区卫生服务站19家,乡镇卫生院21家。机构总数66家,三级医院占机构总数的45%,二级医院占75%,其余基层卫生机构占879%。而就诊率按照该比例推算,三级医疗机构就诊率达到800%,二级医院就诊率为12
1%,其余基层卫生机构就诊率仅占
78%。这与2015年11月5日,国家卫计委官网发布的《2014年我国卫生与计划生育事业发展统计公报》[5]结果相符。 3讨论
3.1分级诊疗实施过程中存在的问题
①公立医院由于经费不足,片面追求经济效益,并利用其垄断地位进行无序扩张,轻重病通吃;②区域医疗卫生配置不合理,主要表现在卫生资源配置重复建设,结构不合理,造成卫生资源浪费与短缺并存,且运行成本高,不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求;③医疗资源配置不合理,大量医疗资源涌向大型公立医院,造成基层医院人才匮乏;④医疗保险制度缺乏强制性,患者可以随便选择不同级别的医院就医,导致大型医院人满为患,看病困难,而基层医院门可
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罗雀,无人问津,长久以来导致了医疗保险基金收支不平衡,加重了百姓看病难、看病贵;⑤基层医院患者稀少,医务人员人才匮乏,工作缺乏积极性、上进心,导致医疗水平和服务能力低下;⑥基层医疗卫生机构设施设备配置低,环境较差,政府对基层医疗卫生机构用药品种的限制,老百姓无法在基层医疗卫生机构得到想要的服务,导致居民的不信任[6],患者就医自然发生流向变化;⑦三级医院病种结构缺乏特征性,大多数常见及多发病均在大型医院就诊,致使床位紧缺,疑难危重患者在急诊留观时间过长,不能即时入住,导致病情被延误。
3.2分级诊疗模式下大型公立医院及基层医疗机构发展方向 随着分级诊疗的逐渐实施和科学有效的现代医院管理制度的逐步建立,大型公立医院的就诊人数和住院人数会出现下滑趋势,运营可能暂时会受到一定影响,因此,医院管理者及医务人员要转变观念,树立全新的管理理念,充分摆好自身在分级诊疗体系的功能定位,自身在运营上讲究策略,要发挥特色,提高自身医疗水平。有专家曾经说过,大型公立医院在分级诊疗的生存法则主要有三点:第一,在医疗水平和服务上必须走高端路线,集中诊治疑难杂症;第二,三甲医院要做医学研究的领头羊,从医学研究上转化出更多的生产力;第三,在人才培养上做更多工作,成为科学教育基地,也是医院非常重要的经济来源。大型公立医院要突破既定模式,注重学科建设、技术创新,提高技术含金量,提高疑难杂症的诊疗水平,使高技术人才脱离繁重的常见病、多发病的日常诊疗工作,集中精力进行教学和科研[7],
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实现高精尖的研究性医院。基层医疗卫生机构的建设,在多方面均大幅度落后于大型公立医院,如基层医院药品偏少,诊疗受限,基本医疗功能不足,服务能力偏低,导致患者对基层医疗机构存在不信任[8];加上部分不规范社会办医进入医疗行业,导致基层首诊公信力缺失,无法对患者构成吸引力,就医自然流向三级医院,极大程度地影响了基层首诊制度的落实。因此,要实行分级诊疗,落实基层首诊,必须强基层,改变以往基层侧重预防保健,过分强调健康管理和公共卫生,而忽视医疗服务能力建设的状况,卫生行政部门应做好本地区卫生资源配置,加大对基层医疗卫生机构的投入,多培养全科医生,不断提高基层医疗卫生机构服务水平,在群众中树立良好的形象。同时医疗保险部门依据医疗保险实际情况合理布局,引导参保患者有序就医,真正实现“小病在基层、大病在医院”。 3.3在医改新政下,我国分级诊疗体系建设
医改是公认的世界性难题,英国、荷兰、澳大利亚实行严格的家庭医生首诊和转诊制度,除急诊外,居民需经转诊才能到上一级医疗机构就诊[8-9],日本主要依靠完善区域卫生规划、强化医疗机能和分工等[10]。在当前的医改新政的推行下,大型公立医院与各级基层卫生机构要同心协力、互相依存、相互配合、协调发展。早在2005年,我国开始实施“万名医师支援农村卫生工程”,旨在提高基层医疗卫生机构常见病、多发病的诊疗水平,加强基层医疗卫生机构卫生专业技术人才培养,为基层居民就近提供质优、价廉、便捷的医疗卫生服务。发展到今天,逐渐扩展到对口支援基层医疗卫生
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