消化系统Microsoft Word 文档

Ｈ２受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 常用药物 硫糖铝 米索前列醇 枸橼酸铋钾 偶有精神异常、性功能紊乱 一过性肝损害、头痛腹泻、皮疹等 餐中或餐后服用，或睡前服用，与抑酸药联用时，两药间隔１h以上。静脉给药应控制速度，避免低血压和心律失常 质子泵抑制剂 头晕、荨麻疹、皮疹、避免从事高度集中注瘙痒及头痛等 意力的工作，严重不偶有头痛和腹泻 良反应时应及时停药 ②保护胃黏膜药物 药物种类 硫糖铝 前列腺素类药物 胶体铋 不良反应 注意事项 便秘、口干、皮疹、宜在进餐前1h服用、眩晕、嗜睡 不能与多酶片同服， 以免降低两者的效价 腹泻、子宫收缩 孕妇忌用 舌苔发黑、便秘、粪餐前半小时口服，吸便呈黑色、神经毒性 管直接吸入，不宜长 期使用 ③根治幽门螺旋杆菌的治疗：质子泵抑制剂或胶体铋为基础加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的两种，组成三联治疗方案。阿莫西林服用前应询问病人有无青霉素过敏史，服用过程中注意有无迟发性过敏反应的出现，如皮疹。甲硝唑可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，应在餐后半小时服用，可遵医嘱用甲氧氯普胺等拮抗胃肠道反应。 呋喃唑酮可引起周围神经炎和溶血性贫血等不良反应，应密切观察。初次治疗失败者，可用质子泵抑制剂、胶体铋合用两种抗生素的四联疗法。

6并发症护理：急性穿孔和瘢痕性幽门梗阻时，应立即遵医嘱做好各项术前准备。急性幽门梗阻时，注意观察病人呕吐量、性质、气味，准确记录出入液量，禁食水、行胃肠减压，保持口腔清洁，遵医嘱静脉输液，做好解痉药和抗生素的用药护理。

7心理护理：紧张、焦虑的心理可增加胃酸分泌，诱发和加重溃疡，要向病人和家属说明经过正规治疗，溃疡是可以痊愈的，帮助病人树立信心。指导病人采取放松技术，保持良好心态。积极争取家庭和社会的支持，帮助其缓解焦虑、急躁情绪。

8健康指导：①疾病知识指导：讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人生活要有规律，劳逸结合，避免过度紧张和劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。养成良好的饮食习惯及卫生习惯，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。②指导病人遵医嘱服药:：学会观察药物疗效和不良反应，不随意停药或减量，避免复发。慎用或勿用阿司匹林、泼尼松、咖啡因及利血平等致溃疡的药物。③ 识别并发症并及时就诊：告知病人用药治疗后若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或出现呕血、黑粪时，应立即就诊。

第四节 肝硬化

一 概述

肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血

管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。 二 病因与发病机制 （1）病因

1病毒性肝炎：在我国最常见，约占60%--80%，主要为已型、丙型和丁型肝炎病毒感染，经过慢性肝炎阶段发展为肝硬化，或是急性或是亚急性肝炎有大量肝细胞坏死和肝纤维化时直接演变为肝硬化。

2慢性酒精中毒：在我国约占15%。

3非酒精性脂肪性肝炎：约70%的原因不明的肝硬化可能由非酒精性脂肪性肝炎引起，危险因素包括肥胖、糖尿病、高甘油三脂血症等。

4药物或化学毒物 5胆汁淤积

6遗传和代谢性疾病：如血色病、半乳糖血症等。 7肝静脉回流障碍

8免疫紊乱：自身免疫性慢性肝炎最终进展为肝硬化。 9血迹虫病

10隐源性肝硬化：发病原因不能的肝硬化，约占5%--10%。 （2）发病机制

各种病因引起的肝硬化，其病理变化和发展演变过程是基本一致的。特征为广泛的肝细胞变性坏死，正常的肝小叶结构破坏，残存肝细胞形成再生结节，纤维组织弥漫性增生，汇管区之间以及汇管区和肝小叶中央静脉之间由纤维间隔相互连接，形成假小叶。假小叶因无正常的血流供应系统，可再发生肝细胞缺氧、坏死和纤维组织增生。上述病理变化逐步进展，造成肝内血管扭曲、受压、闭塞而致血管床缩小，肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小分支之间发生异常吻合而形成短路，导致肝血循环紊乱。这些肝内血管网结构异常而致严重的血循环障碍，是形成门静脉高压的病理基础，且使肝细胞缺氧和营养障碍加重，促使肝硬化病变进一步发展。 三 临床表现

肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏3～5年甚至10年以上。 （1）代偿期肝硬化

早期无症状或症状较轻，以乏力、食欲不振、低热较为突出，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。 （2）失代偿肝硬化

主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征。 1肝功能减退的表现

1）全身表现：一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则发热，水肿等。

2）消化道症状：食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。

3）出血倾向和贫血：常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血倾向，女性病人常有月经过多。营养不良、肠道吸收障碍和脾功能亢进等因素可引起不同程度的贫血。 4）内分泌紊乱：①雌激素增多：由于肝功能减退，雌激素灭活作用减弱，使雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调。男性病人常有性功能减退和乳房发育等；女性病人可出现月经失调、闭经及不孕等；②胰岛素增多：因肝脏对胰岛素灭活减少，致糖尿病患病率增加。肝功能严重减退时因肝糖原储备减少，易发生低血糖。

2门静脉高压的临床表现

1）脾大：多为轻、中度增大，有时可为巨脾，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，使外周血中白细胞、血小板和红细胞计数减少。

2）侧支循环的建立和开放：①食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血； ②腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉以脐为中心向上及下腹壁延伸；③痔核形成：为门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉吻合扩张形成，破裂时引起便血。 3）腹水：腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人75%以上有腹水。腹水时病人常有腹胀，尤以饭后明显，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐疝。腹水形成是多种因素综合作用的结果，主要与门静脉高压、血浆胶体渗透压降低、肝淋巴液生成过多及有效循环血容量不足等因素有关。

3肝脏体征：早期肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。晚期缩小，表面可呈结节状，质

地坚硬；一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。 （3）并发症

1上消化道出血：是本病最常见的并发症。多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。

2感染：由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、格兰阴性杆革败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。

3肝性脑病：是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因

4原发性肝癌：若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等，应怀疑并发原发性肝癌。

5肝肾综合征：肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。是肝硬化终末期最常见的严重并发症之一。

6电解质和酸碱平衡紊乱：常见的有：①低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关；②低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。

7肝肺综合症：其定义为严重肝性脑病伴肺血管扩张和低氧血症，晚期肝病病人中发生率为13%--47%。

8门静脉血栓形成：与门静脉梗阻时门静脉内血流缓慢等因素有关，如血栓局限可无临床症状，如发生门静脉血栓急性完全梗阻，表现为腹胀、剧烈腹痛、呕血、便血、休克，脾脏迅速增大、腹水加速形成，且常诱发肝性脑病。 四 辅助检查 （1）化验检查

1血常规：代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血。合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。

2肝功能检查：代偿期正常或轻度异常，失代偿期转氨酶常有轻、中度增高，血清总蛋白正常、降低或增高，但清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。

3腹水检查：包括腹水颜色、比重、蛋白定量、血清和腹水清蛋白梯度、细胞分类等。一般为漏出液，若并发自发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。 4尿液检查：尿常规检查代偿期正常，失代偿期可有蛋白尿、血尿和管型尿。有黄疸时尿中可出现胆红素，尿胆原增加。

5免疫功能检查：血清IgG显著增高，LgA、LgM也可升高；T淋巴细胞数常低于正常；

可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等非特异性自身抗体；病毒性肝炎肝硬化者，乙型、丙型和丁型肝炎病毒标记可呈阳性反应。

（2）影像学检查： X线钡餐检查显示食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。超声显像可显示肝脾大小、门静脉高压、腹水。CT和MRI检查可显示肝、脾、肝内静脉、肝静脉、侧支血管形态改变及腹水征象。 （3）内镜检查

1上消化道内镜：可观察食管、胃底静脉有无曲张及其曲张的程度和范围。 2腹腔镜检查：可直接观察肝脾情况。

（4）肝组织活检：可作为代偿期肝硬化诊断的金标准，有助于明确肝硬化的病因，确定肝硬化的病理类型、炎症和纤维化程度，鉴别肝硬化、慢性肝炎与原发性肝癌，指导治疗和判断预后。 五 治疗要点

肝硬化治疗应采取综合性措施。首先针对病因治疗，注意休息和饮食，使病情缓解，延长代偿期和保持劳动力。代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症，有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。 六 护理诊断及措施 （1）护理诊断

1 营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。

2体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。 3 活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关。

4有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。 5潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。 （2）护理措施 1 一般护理：①休息与活动：休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。但卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。代偿期病人宜适当减少活动量，可参加轻体力工作。失代偿期病人应以卧床休息为主，可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。②饮食护理 ： 1）饮食原则： 给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。2）食物选择：热量以碳水化合物为主，蛋白质（肝性脑病除外）1～1.5g/（kg.d），以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉为主，以利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，并应选择植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和产氨氨基酸较少。多食新鲜蔬菜和水果。③皮肤护理：黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。 2 病情观察：①准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。 ②密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。③注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现，及早发现上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异常，应立即报告医师并协助处理。 3 腹水护理：①体位：轻度腹水尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过滤，减轻水肿。大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，