二类技术申请书

项目编号□□ □□ □□ □□□□

吉林省第二类医疗技术临床应用

能力技术审核申请书

医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构： 受理日期：

二〇一五年 月

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填 写 说 明

一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹

要清晰易辨。

二、 本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、 本申请书应附如下资料：

１、 医疗机构执业许可证（复印件）

２、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、

人员情况、设备和技术条件情况等） ３、 本机构医学伦理审查报告

４、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作

单位、专业、职务、职称等情况） ５、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施 ６、 与本项目相关的《知情同意书》模板 ７、 开展本项目的风险评估与应急预案 ８、 相关的临床试验研究报告

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一、医疗机构基本情况

名性医单邮院位政等地编称 质 □综合性医院 □专科医院 其它： 级 址 码 平方米 床位数 级 等 其它： 联系电话 联系电话 联系电话 传真 在编人员 人 医疗机构负责人 项目联系人 电子邮箱 总占地面积 相诊科登情应疗目记况 张 相科设情应 室置况 3

二、 主要技术人员情况 1. 项目人员总体情况

卫生技术人员 总医师 计护理人员 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 技术人员 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 其他 职人称 正高级称 副高级职称 中级职称 数 职 专科 其他 学总计人数 历 学 位 姓 博士 硕士 学士/本科 名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称

专 业 从事本 专业时间 主 要 人 员 情 况 4