2014医院评审员工应知应会手册

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 11、简述我院的医疗技术分类？ 答：医疗技术分为三类，即：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，各科室通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需申报的医疗技术。 第三类医疗技术则是指涉及重大伦理问题、高风险、安全性和有效性尚需进一步验证、需要使用稀缺资源的技术，如克隆治疗、自体干细胞和免疫细胞治疗、中枢神经系统手术戒毒、器官移植、变性手术、人工心脏植入、基因芯片诊断和治疗、断骨增高手术等。

12、简述我院临床用血审批制度。

答：备血量在1600ml及以上须经科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。特殊成分，如血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等因保存时间较短，必须注明输注的确切时间，不得随意更改。特殊成分一经制备，患者须承担相应的费用，经治医师需告知患者签字同意后谨慎申请。

13、抗菌药物临床应用的基本原则？

答：(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；

(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物； (3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；

(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。 14、药物的使用管理？ 答：（1）具有执业资格的医生下达医嘱，药师统一摆药。麻醉药品、第一类精神药品及抗菌药物的处方权、调剂权经考试获得。（2）医生开具处方需注意诊断与用药相符。（3）在处方指定地方签“留样签名”。（4）抗菌药物实行分级管理，医生应按授权级别使用抗菌药物。（5）超说明书用药必须经审批备案，方可使用。

15、简述I类切口预防性使用抗菌药物的给药方法。

答：在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时.要求I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%。

16、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么？ 答：四项基本技术：止血、包扎、固定、搬运。

原则：先抢救后交费、先重后轻、先急后缓、先近后远，先止血后包扎、先固定后搬运。 17、何谓“危急值”？

答：“危急值 ”是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

18、哪些科室会出现“危急值”报告？

答：检验科、病理科、功能科、内镜室、影像科室（含放射科、CT、MRI、超声科、介入科等）。 19、我院的“危急值”报告制度与流程是什么？

答：各医技检查及门诊、临床科室均应建立“危急值”登记本，内容包括：检查日期、患者姓名、所在科室、床号、住院号、危急值项目及数值、报告人、报告科室、报告时间、接收人、转达医生姓名、时间、处理时间及采取措施、复查时间及结果等。

各专业组对临床患者出现的“危急值”，应本着急中之急，重中之重的原则，核实后尽快发报告，并电话通知临床科室。

临床科室接到“危急值”报告后，应立即报告值班医师，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，及时

21

与患者或家属做好有效的沟通，使他们对诊疗方案做出正确理解及选择，并将“危急值”报告数值、采取干预措施及与患者或家属沟通内容详细记录病历中。

门诊医师接到“危急值”报告后，应立即通知患者或家属取报告（如无法通知或通知不到者，立即报告医务科或医院总值班做好登记），确认检验结果并迅速给予患者有效的干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使他们对诊疗方案做出正确理解及选择。

20、哪些情况下禁止钡剂检查？

答：在疑有胃肠道穿孔时禁止使用；疑有结肠梗阻时禁止口服使用。 21、主要的输血质量管理知识有哪些？ 答：（1）严格掌握输血适应症。

（2）完善输血前检查、基本的生命体征（血压、心电图、呼吸、脉搏等）、血常规、尿常规、出凝血功能、血肝肾功能、血电解质、传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）等检查，输血前评估记录在病程记录中。

（3）输血同意书规范并放入病历。

（4）输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）。这些输血后效果评价应记录在病程记录中。 （5）﹥1600ml输血，要请输血科会诊并有书面会诊记录。

（6）手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一致。 22、医疗核心制度有哪些？ 答：（1）首诊负责制度（2）三级医师查房制度（3）疑难病例讨论制度（4）会诊制度（5）危重患者抢救制度（6）手术分级管理制度（7）术前讨论制度（8）死亡病例讨论制度（9）查对制度（10）医师交接班制度（11）新技术准入制度（12）病历管理制度（13）临床“危急值”报告制度及流程（14）患者身份识别制度（15）临床用血审核制度（16）手术安全核查制度（17）医患沟通制度（18）口头医嘱制度与执行流程等。

23、关于临床路径和单病种管理质量

答：本科室是否有疾病实行临床路径和单病种质量管理？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）

24、开展临床科研项目是否需经医院伦理委员会同意？

答：凡我院开展的新技术、新业务，所申报项目均需经过医院伦理委员会审查通过方可申请立项。 25、开展临床新项目需经过哪个部门审批？

答：需经医院学术委员会审批，同时需经医院伦理委员会论证、审批后，方可开展。 26、开展临床科研项目是否需征得患者同意？

答：临床科研新技术项目在临床应用时必须征得患者或其委托代理人同意并签名备案，充分尊重患者的知情选择权。

（三）院感知识

1、医院感染管理有哪三级组织？

答：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组。 2、何谓手卫生？

答：手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 3、WHO规定的医务人员洗手的五大指征是什么？

答：①接触患者前 ②进行无菌操作前 ③接触患者后 ④接触患者周围环境后 ⑤接触血液、体液和分泌物后

4、医务人员洗手与卫生手消毒应遵循的原则是什么？

答：①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。 ②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 5、医务人员手卫生监测指标是多少？

22

答：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≦10 cfu／cm2 外科手消毒，监测的细菌菌落数应≦5cfu／cm2

6、医务人员洗手或使用速干手消毒剂的指证有哪些？ 答：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； （3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； （5）手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后； （6）进入或离开病房前； （7）处理药物或配餐前。 7、何谓医院感染？ 答：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于院内感染。

8、何谓医源性感染？

答：是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。 9、何谓医院感染暴发？

答：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 10、何谓疑似医院感染暴发？

答：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 11、医院感染病例上报时限？

答：散发病例由主管医生填写医院感染病例登记表24h内上报感染办，疑似医院感染暴发或医院感染暴发立即上报，并在医院感染病例登记表上注明“紧急报告”字样。

12、若出现医院感染暴发事件，临床科室应立即报告医院感染管理办公室，责任报告人是谁？ 答：科主任。

13、临床科室发现疑似医院感染暴发，应如何上报？

答：应立即电话上报医院感染管理办公室，并填写医院感染病例登记表，注明“紧急报告”字样送医院感染管理办公室。 14、何谓标准预防？

答：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩，以及安全注射；也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械及患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

15、标准预防基本特点是什么？

（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；

（2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人； （3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 16、标准预防措施有哪些？

答：①医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套立即洗手，必要时进行手消毒。

②在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能 发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

③医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手

23

套。

④医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

⑤使用后的锐器应当直接进入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

⑥禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 ⑦锐器物的装放量不得超过容器的3/4满，扎紧袋口，缚于警示标识、专人负责、密闭运送。

⑧处理被污染的一次性医疗废物时须用防渗透、双层胶袋包好，专人送到暂存地集中处置；被污染的衣物置于双层黄色污衣袋内，缚于明显警示标识→洗衣房收回→浸泡消毒→单机清洗。 ⑨物表、地面等被血液或体液污染→吸水纸巾或布吸去→消毒→清洁处理。 17、什么是保护性隔离措施？

答:是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。

18、隔离的种类和标志有哪些？

答：接触隔离-蓝色标志、空气隔离-黄色标志、飞沫隔离-粉色标志。 19、治疗车清洁区与污染去如何划分？ 答：上层为清洁区、下层为污染区。

20、医务人员在医院感染中应履行的职责？ 答：（1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 （2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 （3）掌握医院感染诊断标准。

（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；如发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

（5）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 21、何谓职业暴露？

答：职业暴露是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。

22、发生职业暴露后如何积极采取补救措施？

答：锐器伤后伤口紧急处理：立即用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。 （1） 捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；

（2） 立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血液循环；

（3） 碘伏或酒精或碘酒消毒并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

其他处理：

（1） 病人艾滋病病毒阳性【HIV（+）】暴露：

①发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药

② 医务人员抽血检查抗艾滋病抗体（抗-HIV）,并于暴露后即刻、4周、8周、12周、6个月定期追踪检查抗-HIV

（2）病人乙肝表面抗原阳性【HbsAg（+）】暴露：

① 医务人员HbsAg（+）或抗-HBs（+）:不需要注射乙肝疫苗或乙型肝炎免疫球蛋白 （HBIG）；

② 医务人员HbsAg（-）抗-HBs（-）未注射疫苗者:24小时内注射HBIG，并一周后接受乙肝（HBV）疫苗注射；

③ (医务人员HbsAg（-）抗-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并补一剂疫苗；

24