医保小知识

2012年度太原市医疗保险定点医院医疗服务协议书 住院医师须知：

我院在为参保人员提供医疗服务的过程中，应坚持“以患者为中心”的服务准则，严格实行首诊负责制和因病施治的原则，坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费、不断提高医疗服务质量，热心为参保人员提供优质服务。

定点医疗机构应将单病种价格标准及相关内容在定点医疗机构醒目位置公示，治疗临床路径及时告知患者，并签订“单病种付费诊疗协议书”。在一个自然年度内，出现并发症情况的不能超过本院病种病例总数的3%，患者投诉超过2%的。医保中心在支付丙方医疗费用时按协议规定进行扣减。

医师接诊时要将主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、诊断、建议、医师签字完整、准确地记载在《诊疗手册》上。办理出院时，《诊疗手册》上要注明出院诊断、出院日期。同时要认真查看参保人员以往病史记录，避免同院、跨院同种疾病重复检查、重复配药和超量配药等。按

照卫生部门有关规定各类检查结果予以相互认可。 参保人员在住院期间，如本人要求使用与病种无关的其他诊疗，检查和药品等项目发生的医疗费用由本人负责。

接诊医师应对需要住院的参保人员进行及时治疗，不得将不符合住院指征的参保人员收住入院，挂名住院或将不符合急、危、重症参保人员收住重症监护（ICU、CCU、层流病房）病房。如以各种借口推诿参保人员（尤其是急、危、重症者）的、由科室承担拒收所造成的全部责任。应及时为符合临床出院标准的参保人员办理出院手续。

我院应严禁冒名住院（就诊）、挂床（名）住院、分解住院；严禁搭车开药（治疗）、为非患者本人用药（治疗）、非适应证用药（治疗）或所用药（治疗）与诊断不符等套取医保基金的违规行为。

因同一病种同一医院二次住院，需间隔10天以上，属危、急、重的的患者除外。10日内连续住院的，由科主任在《诊疗手册》上签字确定。 符合医疗保险外伤住院条件的参保人员住院，应在病例首页中记录参保人员受伤的时间、地点、原因，描述受伤过程附：外伤证明材料（时间、地点、原因，描述受伤过程及部位）。未按规定明确记载的，医保中心有权拒付医疗费用。

住院费用中丙类项目使用率控制在总费用的10%以内。

参保人员住院自付比例控制在一类收费医院职工25%以内，居民45%以内、二类收费医院职工21%以内，居民41%以内、三类收费医院职工17%以内，居民37%以内（均不含自费项目和起付线部分）。 门诊管理：

我院为非定额管理的门诊慢性病参保患者一次开药量不得超过一个月。

离休人员门诊开药量一次不得超过7-14天，费用限额：三级医院500元，二级医院及以下300元，超限额和持他人手册，IC卡购药的，我院医保科要审核，登记。 诊疗服务：

严格执行“一单通”规定，尽量避免不必要的重复检查，各项检查应遵循先做一般检查，发现特殊指征在做特殊检查。检查费用不得超过30%。大型检查阳性率要达到医院等级标准要求，即二级医院阳性率CT>57% MRI>62% ECT>67%。

参保患者使用体内置放材料时，将使用材料的条形码按实际使用数量留存病例中，由医保科审核，并将所使用材料的说明书（中文）、发票复印件及审批表留存医院医保科备查。

参保人员住院期间，因技术设备等条件限制需到统筹区内其他定点医院检查的，由主治医生填写检查申请单，写明病情需要，科主任签字，医保科室核准盖章，由此发生的医疗保险范围内的检查费用，由参保人员

先垫付现金，比照本院收费标准予以报销，将费用纳入当次住院费用一并结算。将所做检查发票复印件留医保科备查。

病历中使用的各种检查，治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。

在专科治疗项目中（物理治疗与康复、中医及民族诊疗），应严格遵循因病施治原则，定点综合医院二级医疗机构不超过8%。

不得给不符合限制用药要求的参保患者使用限制性药品，但病情确需使用的，统一录入目录外专业。

参保人员住院期间因病情变化需在医院门诊发生的目录内药品费用，我院需提供相关病情记录，由主治医师提出申请，科主任签字，医保科核准后盖章，参保人员先垫付现金，将费用纳入当次住院费用一并结算。

要控制进口药品，贵重药品的使用，因病情需要必须使用时，要有严格的审批制度，每次审批量不得超过三日或四日量，对频繁大剂量使用的药品，且价格较高，超出用药常规的，医保中心有权干预或终止该药费用的支付。

参保患者出院带药时，应有医嘱，急性病三日量，慢性病七日量。不能带检查化验、治疗、针剂。

我院要在总费用或次均费用规定范围内，控制参保人员使用药品费用占医疗总费用的比例，二级医院控制在50%以下，我院要保证基本医疗保险目录内甲类药品备药率在80%以上，乙类药品备药率在70%以上。

药房、放射科须知：

我院应妥善保存离休保障人员的门诊处方、治疗单、检查报告单等以备查。

住院处须知：

工作人员在为参保人员提供住院治疗时，应认真查验社会保障卡、《诊疗手册》与本人是否相符，拒绝为非本人社会保障卡住院提供医疗服务、及时、逐一发放《参保人员住院须知》

医保科要在《诊疗手册》上注明办理住院的年月日，经办人签字，加盖医院医保科公章。办理出院时，《诊疗手册》上要注明出院诊断、出院日期。

参保患者办理出入院时，必须出具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据（发票）并附费用明细清单。住院费用明细清单应列明各收费项目名称，费用分类、规格、单价、数量、金额等。

参保人员住院时出示了社会保障卡，但因电脑系统故障、参保人员数据异常或其他情况导致无法记账，应告知参保人员先垫付现金，待系统、数据正常后回我院办理普通转医保手续。

护士长须知：

要将《诊疗手册》统一存放在所住科室护理站，随主班护士交接，严格执行床位费收费标准，对低于最高支付标准的床位，按实际床位标准收费，超出部分的费用医保中心不予支付。

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职工医保政策内容

起付线、比例对照表： 起付线 一级医院 300 在职90% 报销比例 退休95% 退休93% 退休91% 取起付线 二级医院 500 在职86% 三级医院 800 在职82% 备注 二次减半，三次及以上不再收职工基本医疗保险最高支付限额为8万元/年，大病医疗保险最高支付限额为32万元/年；转外就医：在职人员77%，退休人员89%；有公务员补助的参保人员，起付线由公务员补助报销40%，进入统筹计算部分由公务员补助报销在职人员7%、退休人员3%；职工医保急诊统筹内报销