《宁波市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格确认申请书》1

宁波市城镇基本医疗保险定点 医疗机构资格确认申请书

医疗机构名称 所有制形式 医疗机构类别 法定代表人 主要负责人 开业时间 单位地址 组织机构代码 经营性质 服务对象 联系电话 医院等级 业务用房面积 邮政编码 联系电话 联系电话 高级中级 职称 职称 初级职称 其他 -1- 基本医疗保险管理部门 医保负责人 申请事项办理人 医疗机构执业许可证号 诊疗科目 单位开户银行及帐号 人员构成 医 生 护 士 医技人员 药学人员 其他人员 合 计

总人数 实际开放 床位数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 核定床位数 科室 床位数 储备药品种数 已开展医疗服务 项目数 年业务收入（万元） 其中医保药品种数 其中医保范围内 医疗服务项目数 医疗收入（万元） 药品收入（万元） 年业务支出（万元） 门诊人次（人） 住院人次（人） 医疗支出（万元） 药品支出（万元） 门诊次均费用（元） 住院床日 费用（元） 平均住院日 （天） 申请 单位 意见 申请办理宁波市城镇基本医疗保险 定点医疗机构资格确认事项。 （单位印章） 经办人签字 申请时间 年 月 日 备注：1、“基本医疗保险服务管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

2、储备药品种数及储备医保药品种数按照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药

品目录》以药品通用名进行统计。已开展医疗服务项目数和已开展医保范围内医疗服务项目数按《浙江省医疗服务价格手册》（暂行）和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》统计。

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