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第28章 刘爱军等

胞时，可称为黄素化粒层细胞瘤。

个别病例，瘤细胞核增大怪异，或间质玻璃样变，均属于退行性改变，不影响患者预后。另有个案报道粒层细胞瘤中合并粘液性上皮成分，或散在的肝细胞样分化、或出现灶状横纹肌分化等，出现后者预后明显差。这些成分的出现可能对应于伴有异源性成分的支持-间质细胞瘤。核分裂数因病例而不同，但大多数（75%）病例<3个/10HPF。如果出现许多核分裂象或病理性核分裂象，诊断AGCT就应非常谨慎。

粒层细胞瘤一般可表达Vimintin，大部分还可呈片巢状表达广谱角蛋白，但一般不表达CK7/CK20和EMA。瘤细胞inhibin和Calretinin阳性，且血清inhibin的水平与肿瘤大小有很好的相关性。另外粒层细胞瘤还可表达CD99、WT-1、CD56、CD10、苗勒抑制物质、雌二醇、睾酮或/和孕酮等。临床上比较常用的鉴别诊断标记物组合是抑制素、calretinin、CD99（膜染色）阳性，EMA、CK7阴性。要注意的是尽管大多数文献报道inhibin可接近100%阳性，但根据我们的经验，inhibin在粒层细胞瘤的阳性率仅达70%，而Calretinin则可高达100%。所以当inhibin阴性时，这种情况下，可做Calretinin或同时做inhibin和Calretinin染色。

最新研究证实，97%的AGCT都存在FOXL2基因突变。FOXL2基因编码一个对粒层细胞发育非常关键的转录因子，所以FOXL2基因点突变可能与AGCT的发生有关[35-37]。 绝大多数幼年型GCT和其它SCSTs均无此突变，故可用于辅助鉴别AGCT与其它SCST。

4. 预后 成年型粒层细胞瘤不论形态表现如何，均应视为低度恶性肿瘤，5年生存率为85％-90％，I期达94％-100％，10年生存率不同报道差别很大，大约为60％-90％，20年降为75％。AGCT具有晚期复发或转移的特点[32,33,38]，一般发生在初次诊断后5-20年内，卵巢切除病人约半数可以复发。血清抑制素水平检查有助于临床监测。盆腔内或下腹腔内扩散最常见，少数可转移至腹膜后淋巴结，罕见通过血行转移至肺、肝、脑等。一旦转移，肿瘤发展较快。一般认为，预后较差的指征是临床分期晚（II期或以上）或Ia期肿瘤发生自发性破裂。至于患者年龄、瘤体大小、核分裂象多少、Ki-67指数等，这些参数的预后价值尚无统一结论。

(二) 幼年型粒层细胞瘤(Juvenile granulosa cell tumor，JGCT)

1. 临床特征 JGCT较少见，约占所有粒层细胞瘤的5％。患者平均年龄13岁（0-65岁），其中20岁以下占87%，30岁以上仅占3%。80%以上的青春期前患者出现同性假性早熟[34,39,40]，较年长的患者可有腹痛、腹胀，有时出现月经过多，或闭经。约10%患者伴

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有腹水[41]，另约10%左右的患者可因肿瘤破裂致急腹症。 JGCT偶可伴发Ollier病、Maffucci综合征，或性腺发育异常。

2. 巨检 JGCT大体表现与AGCT基本相同，呈实性、囊实性（图28-27），少数呈囊性，出血、坏死更明显，累及双侧卵巢比AGCT更罕见，约占2%。肿瘤大小3cm-32cm，平均12.5cm。

图28-27 幼年型粒层细胞瘤 大体标本，实性，伴局部出血、坏死

3. 镜检 肿瘤以均一实性区为主，伴明显的不规则滤泡样结构。实性区瘤细胞弥漫成片、无定向排列，部分区域可见数量不等的卵泡膜细胞成分将实性区分隔成结节状，甚至可见硬化区，出血坏死较常见。妊娠患者往往显示程度不等的水肿。滤泡结构常与弥漫实性区移行，一般为中等大小，圆形或卵圆形，腔内含嗜酸/嗜碱性液体或缺如(图28-28)，Call-Exner小体不见或极少见。JGCT另一特点是常见显著黄素化。瘤细胞体积均匀一致，胞浆丰富，嗜酸或透亮，核圆形，染色深，罕见核沟，核分裂象常大于5/10HPF。部分病例核异型性显著。JGCT与AGCT免疫表型相似。

图28-28 幼年型粒层细胞瘤 不规则滤泡内见嗜酸性液体（A）；肿瘤细胞黄素化（B）；核分裂象多见（C）；免疫组化显示瘤细胞inhibin阳性表达（D）

4. 预后 JGCT绝大多数为Ia期，临床经过呈良性。虽然形态学上看来比AGCT更恶性一些，但其治愈率较高，临床I期生存率为97%。少部分为恶性，一般于术后3年以内出现复发或转移，这与AGCT晚期复发的特点迥异。研究表明，预后差的因素主要与临床分期晚有关，与瘤体大小或核分裂象多少无关。

5. 治疗 主要为手术切除，对于Ia期患者须保留生育功能者，可行患侧附件切除，如果发现对侧卵巢增大，应先做活检。无生育要求者，行全子宫加双附件切除术。对于40岁以上患者，以及转移和复发患者辅以化疗，但化疗疗效尚不确切。

（三）粒层细胞瘤的鉴别诊断 1. 成年型与幼年型粒层细胞瘤

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二者的临床特征和组织学改变都有明显不同，但需要强调的是，成年型与幼年型粒层细胞瘤的患者发病年龄跨度有部分交叉（图28-29），所以患者年龄只是一个参考指标，二者的区分主要是根据组织学特征的不同（表28-3）。

图28-29 成年型及幼年型粒层细胞瘤年龄分布示意 表28-3 JGCT与AGCT的组织学特征比较

JGCT组织排列瘤细胞核分裂预后AGCT实片排列为主，并可见含粘液性物质的不成大、小滤泡，条索状和岛状等各种排列均熟滤泡，中等大小，比较一致有，可见C-E小体胞浆丰富，核圆形、深染，有异型性，无核胞浆少，核淡染，异型性小，可见核沟，沟，黄素化常见很少黄素化较多除肉瘤型外，一般少见罕见恶性，若为恶性一般3年内复发或转移低度恶性，进展缓慢，晚期复发或转移

2. 子宫内膜样癌

子宫内膜样癌的腺管结构有时与AGCT的Call-Exner小体非常相似，但是前者可见其它内膜样癌结构，常伴鳞化，细胞核没有核沟，有些病例伴发内膜异位症。免疫表型为EMA、CK7阳性，而Inhibin、Calretinin等阴性。

3. 未分化小细胞癌

卵巢未分化小细胞癌和JGCT二者均可见滤泡样结构，且均多为年轻女性发病。但小细胞癌滤泡样结构不规则、大小不一致；癌细胞大小较一致，胞浆一般较少，核大，核仁明显，核分裂象多见（病理性核分裂常见）。60%伴有高钙血症。进展快，预后差。可局灶表达EMA和CK，不表达inhibin、SF-1，很少表达CD99或Calretinin。

4. 类癌

当卵巢类癌出现岛状或梁索状生长方式时，可能与AGCT混淆。但类癌的细胞界限清晰，胞浆明显嗜酸，核比粒层细胞瘤更圆而规则。可伴有畸胎瘤性成分。免疫组化示CgA、syn阳性，而inhibin、WT1阴性。

5. 粒层细胞瘤显著囊性变时的鉴别诊断

囊性AGCT须注意与滤泡囊肿区分。后者囊壁衬覆细胞层次较少，分布均匀，不出现C-E小体，而囊性AGCT瘤细胞层次较多，厚薄分布不均，并可查见C-E小体。

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少数JGCT也可呈囊性。因瘤细胞往往显著黄素化而显得胞浆透亮，有时容易与透明细胞癌混淆。前者瘤细胞分布可呈结节状，而囊性透明细胞癌往往以管囊状结构为主，充分取材可发现其它典型形态。后者免疫组化示角蛋白和EMA绝大多数阳性，CD15部分可以阳性。另外结合患者年龄，有助于做出正确诊断。

当GCT囊性变不彻底时，可以形成假乳头结构，可能与卵巢移行上皮病变混淆。交界性及恶性Brenner瘤、移行细胞癌可形成真正的纤细乳头，移行细胞癌可出现微囊性或裂隙样间隙，而且微囊结构的大小变异较大，囊腔腔缘光滑，衬覆上皮细胞核染色质多，核仁明显。免疫表型呈CK7阳性，但Inhibin等阴性。伴有假乳头结构的GCT，乳头周围多有坏死碎屑，被覆细胞呈放射状排列，核淡染，核仁不明显。免疫组化和临床性激素分泌异常也可辅助鉴别。

6. 弥漫型AGCT与卵泡膜瘤、富细胞纤维瘤

形态学鉴别有时非常困难，且免疫组化染色辅助作用有限。网织染色是一种简单、经济和实用的鉴别方法（图28-30）。

图28-30 卵泡膜瘤与弥漫型AGCT的网织染色 卵泡膜瘤网织纤维丰富，包绕单个瘤细胞（A）；弥漫型AGCT内见网织纤维较少，且包绕瘤细胞巢（B）

7. 弥漫型AGCT与低分化支持细胞瘤

低分化支持细胞瘤少见，二者形态学上有时非常难以区分，且免疫表型相似。但所有支持细胞瘤，即使是低分化弥漫型，都可出现小管状结构，瘤细胞核多呈一端细，另一端粗。所以多取材可能会对诊断有所帮助。

第三节 支持－间质细胞肿瘤(Sertoli-stromal cell tumor)

这是一组男性性索-间质分化的肿瘤，由分化程度不等的支持细胞、睾丸型间质细胞（Leydig cell, 莱迪细胞）、网状上皮细胞以及非特异的性腺间质细胞以不同比例混合构成。WHO（2003）中分支持-莱迪细胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumor，SLCT)、支持细胞瘤(Sertoli cell tumor)和间质-莱迪细胞瘤（stromal-Leydig cell tumor）三类。单纯的莱迪细胞瘤被归入类固醇细胞瘤项下。为避免引起歧义或混淆，本章节将睾丸型间质细胞

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