第28章 卵巢性索-间质肿瘤- Welcome to Zheng-GYN

第28章 刘爱军等

几乎所有的黄素化卵泡膜和Leydig细胞抑制素都强阳性，也就是说任何肿瘤只要含有这些细胞成分抑制素都可阳性。比如，尽管上皮性肿瘤的上皮细胞为阴性，但其间质细胞若有黄素化卵泡膜细胞就可阳性。

（四） WT1

WT1是Wilms’瘤基因产物，可在卵巢表面上皮、包涵体囊肿上皮和绝大多数浆液细胞肿瘤表达。最近研究表明WT1可表达于除类固醇细胞瘤和Sertoli-Leydig细胞瘤中的Leydig细胞成分外的其他绝大多数SCSTs（包括纤维瘤/卵泡膜细胞瘤）[7]。绝大多数宫内膜样癌和类癌WT1阴性，所以WT1可帮助区分性索细胞瘤和子宫内膜样癌及类癌。

（五） CD99

CD99是32kD单链糖蛋白，曾认为是粒层细胞瘤较特异和敏感的标记物。但根据本章作者工作和研究经验，认为CD99诊断SCST的敏感性和特异性均较差，其实用价值小。

（六） SF1（Steroidogenic factor 1，类固醇生长因子1）

SF1是一涉及到性腺发育和类固醇生成多个基因的转录因子。SF1是SCSTs最敏感的标记。几大类性索-间质肿瘤（粒层细胞瘤、支持细胞瘤、Sertoli-Leydig细胞瘤、类固醇细胞瘤、纤维/卵泡膜瘤）SF1均阳性，而所有子宫内膜样肿瘤、类癌SF1为阴性[8]。

（七） Melan-A（也称 MART-1）

大多数类固醇肿瘤和Sertoli-Leydig细胞瘤的Leydig细胞成分Melan-A阳性，个别报道部分粒层细胞瘤也可以Melan-A阳性，而其他性索-间质肿瘤阴性[9]。

（八） Chromogranin A（CgA）和Synaptophysin（Syn）

类癌与粒层细胞瘤和支持细胞瘤形态学上具有一定相似性，可造成诊断困难。CgA和Syn类癌阳性，而性索-间质细胞瘤阴性。CgA特异性高于Syn，CD56的特异性最差。 虽然有许多免疫标记物可供选择，但我们通常用几种抗体组合辅助诊断，其中最常用的是inhibin 和 calretinin。在它们二者之中，总的来说，inhibin的特异性较高而敏感性较差，calretinin的敏感性较高而特异性较差。CD99无论是敏感性还是特异性都不高。 表28-2总结了上述几种与SCSTs诊断相关的免疫组化标记物。

表28-2 性索-间质肿瘤中几种免疫组化标记物的表达情况

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粒层细胞瘤Sertoli-Leydig细胞瘤SC成分LC成分类固醇细胞瘤纤维/卵泡膜瘤Inhibin(%)Calretinin(%)60~10043~100WT1(%)65~88SF1(%)100Melan-A(%)0~44CD99(%)45~10045~10010083~10018~804410010025~8045~100000~1001001001001007194960~667~100617~320

第二节 粒层-间质细胞肿瘤

一、卵泡膜－纤维组织肿瘤

这组肿瘤是卵巢性索-间质肿瘤中最常见的一大类，包括卵泡膜瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、硬化性间质瘤等。

(一) 纤维瘤 (Fibroma)、富细胞纤维瘤 (Cellular fibroma) 和纤维肉瘤 (Fibrosarcoma) １．定义 纤维瘤是由产生大量胶元的梭形细胞构成的肿瘤。当纤维瘤细胞丰富、密集，甚至出现核分裂象(<3/10HPF)，但无细胞异型性时，称为富细胞纤维瘤。当核分裂象≥4/10HPF，但细胞无异型性，称之为核分裂活跃性富细胞纤维瘤（mitotically active celluar fibroma，MACF）。当纤维性肿瘤瘤细胞具有中度或明显的异型性，且常伴增高的核分裂象时，则称为纤维肉瘤。

２．临床特征 纤维瘤是最常见的性索-间质肿瘤，占卵巢所有肿瘤的4%。绝大多数纤维瘤(>90%)发生于30岁以上的妇女，平均发病50岁左右。瘤体较小时常无任何症状，瘤体较大的患者可出现腹痛、腹胀等症状，约5%可因肿瘤蒂扭转出现急腹症[10,11]。Meigs综合症出现在1%-2%卵巢纤维瘤患者，肿瘤切除后胸、腹水自然消退。随着肿瘤体积的增大，出现腹水的几率也相应增加，直径10cm以上的纤维瘤约10%-20%可出现腹水。水肿明显的纤维瘤比伴有硬化或富细胞纤维瘤更有可能伴有腹水；个别患者可出现大腿、腹壁和外阴水肿，肿瘤标记物CA125上升，此时临床症状与卵巢癌相似，但前者会并随肿瘤切除而消退。少数患者有雌激素增多症状，这可能由肿瘤伴发的间质增生所致。有痣样基底细胞癌综合征(nevoid basal cell carcinoma syndrome)或称Gorlin综合征的患者发生卵巢纤维瘤的几率增大，约75％，且患者往往较年轻，肿瘤常为双侧性或多灶性，瘤体钙化明显。

富细胞纤维瘤比较少见，约占纤维瘤的10%，大部分此类的肿瘤都表现为良性临床经过，但也有一部分会复发[10,12]。核分裂象活跃性富细胞纤维瘤，有时核分裂会达到10个以上

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（>10/10HPF），但不见病理性核分裂，预后较好。卵巢纤维肉瘤罕见，但却是最常见的卵巢肉瘤[13-15]，一般为老年发病，年龄42-73岁不等，平均58岁，个别报道发生于儿童，而且伴痣样基底细胞癌综合征。也有报道伴发Maffuci综合征。

分子遗传学研究表明，卵巢纤维瘤及富细胞纤维瘤常有12号染色体三体，而纤维肉瘤可有8号染色体三体。

３．巨检 纤维瘤多为单侧发生，双侧发生者约为8%-10%。约1/3的纤维瘤直径小于3cm，但大者可超过15cm，平均为6cm。肿瘤表面光滑或呈结节状凸起，质地硬韧。切面一般呈实性，灰白色，旋涡状，常伴有囊性变，有的甚至形成囊壁不规则充满浆液的大囊（图28-2、3）。其它退行性变(如钙化)偶见。富细胞纤维瘤与一般的纤维瘤相比，瘤体略大，直径自1.5cm-21.5cm不等，平均8cm，其它特点与纤维瘤无明显差别。核分裂活跃性富细胞纤维瘤平均直径为9.6cm（1cm-18cm）。纤维肉瘤瘤体大小悬殊，体积一般较大，直径9cm-35cm不等，平均17.5cm。表面光滑，呈分叶状，切面灰白色，质软，常伴有明显出血坏死。

图28-2 卵巢纤维瘤 肿瘤切面灰白色，质韧

图28-3 卵巢纤维瘤 A.肿瘤蒂扭转，表面淤血严重；B.切面可见纤维走行，并有囊性变，伴出血、坏死

４．镜检 纤维瘤由纤维母细胞和纤维细胞构成，呈羽毛状、编织状或旋涡状排列，与卵巢皮质有几分相似，偶见席纹状排列。瘤细胞呈长梭形，胞浆内可含少量脂质，但一般不产生类固醇激素。核小，呈长梭形，核分裂象罕见。胶原纤维丰富，瘤体较大者常有玻璃样变性（图28-4）、间质水肿，偶伴钙化或/和骨化。瘤旁卵巢或对侧卵巢可伴发结节状或弥漫性间质增生。

图28-4 卵巢纤维瘤 瘤细胞呈长梭形，交错排列（A）；胶原斑块形成（B）;高倍视野（C）

富细胞纤维瘤大部分区域瘤细胞丰富，排列紧密，胞浆界限不清，核染色质增加，圆形或卵圆形，无或仅有轻度异型性，核分裂象介于1-3个/10HPF，胶原成分较少。MACF细胞

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形态与富细胞纤维瘤相似，但核分裂象≥4个/10HPF，平均6.7个/10HPF（4个-19个/10HPF），细胞仅轻度或无异型性。

纤维肉瘤瘤细胞极其丰富，呈编织状排列。瘤细胞呈中-重度异型性，胞浆嗜酸，界限不清，核圆形或梭形，染色质丰富，核仁显著，核分裂象多见，平均大于4/10HPF（图28-5 ）。并可见病理性核分裂象、出血、坏死等。少数肿瘤可见纤维瘤与纤维肉瘤移行区。

图28-5 卵巢纤维肉瘤 瘤细胞排列密集（A）， 高倍可见核分裂象多见，染色质丰富（B）

卵巢纤维性肿瘤除了表达vimentin外，可微弱或局部表达α-inhibin和/或calretinin。

５．鉴别诊断 纤维瘤中可出现散在的分化程度不等的粒层细胞巢或不成熟支持细胞组成的不完整的小管结构，但这些成分含量小于10%，称为“含少量性索成分的纤维瘤”(见本节后述)。

纤维瘤与卵泡膜瘤两种肿瘤形态特征有交叉，但典型的卵泡膜瘤常见功能性分泌，故镜下见到含有中度或大量胞浆脂质的细胞，或者经临床或实验室证实有类固醇激素分泌。

当纤维瘤水肿明显时，需和卵巢巨块性水肿(massive edema)鉴别。后者患者年龄几乎全部小于30岁，常以腹痛为主要临床症状。整个卵巢弥漫水肿，但卵巢正常结构保留，间质有时可见黄素化细胞。

卵巢原发或继发的子宫内膜间质肉瘤少见。瘤细胞小，细胞核圆形或椭圆形，胞浆少，有时可与富于细胞纤维瘤相似。纤维瘤无许多小血管，且CD10阴性。子宫内膜间质肉瘤CD10阳性。

６．预后 卵巢纤维瘤为良性，非常罕见的情况下，纤维瘤可蔓延至卵巢外，与软组织发生的纤维瘤病相似。富细胞纤维瘤一般也呈良性临床经过，但具有低度恶性潜能，偶有病例局部复发，若肿瘤切除时与邻近组织粘连或破裂，则复发危险性增加，复发时间可迟至术后10年以上。MACF的预后同富细胞纤维瘤。Irving等[12]报道40例MACF，其中18例经临床随诊3个月到12年（平均4.8年），所有病人均存活，无一例复发。Bucella等[10]报道了1例MACF，术后局部复发。所以作者认为应将MACF与纤维肉瘤区别开来。纤维肉瘤预后极差，仅少数报道生存5年以上[13,16]。

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