关于印发《转诊、急诊、外地就医管理暂行办法》的通知

郑州市人民政府办公厅

关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险 转诊急诊外地就医管理办法的通知

各县（市）、区人民政府，市人民政府各部门，各有关单位：

《郑州市城镇职工基本医疗保险转诊急诊外地就医管理办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○八年十月二十日

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郑州市城镇职工基本医疗保险 转诊急诊外地就医管理办法

第一章 总 则

第一条 为进一步做好城镇职工基本医疗保障工作，方便参保人员转诊、急诊、外地就医，确保基本医疗保险基金合理使用，维护参保人员的利益，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 参加郑州市城镇职工基本医疗保险的参保人员转诊、急诊、外地就医，均应当遵守本办法。

第三条 城镇职工基本医疗保险转诊、急诊、外地就医应当坚持简化程序、方便就医、合理支付、保障基本医疗的原则。

第二章 转 诊

第四条 本办法所称转诊，是指郑州市城镇职工基本医疗保险的参保人员，由一家定点医疗机构向另一家定点医疗机构转院诊治，或向非定点医疗机构（包括转往外地医疗机构）转院诊治的行为。

第五条 有下列情形之一的，参保人员可以转诊： （一）经三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难病症的；

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（二）定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件的； （三）定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设施的；

（四）定点医疗机构诊断明确，参保人员要求转入低类别定点医疗机构继续治疗的；

（五）其他因病情需要，且本人申请转诊的。

第六条 参保人员在本市定点医疗机构之间转诊的，应当由定点医疗机构经治医生填写转诊申请表、转出科科主任签字、医疗机构医保部门签字盖章。

第七条 参保人员由本市定点医疗机构转往非定点医疗机构（或外地医疗机构）的，应当由本市三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构经治医生填写转诊申请表、转出科科主任签字、定点医疗机构医保部门审核盖章，报医疗保险经办机构审批。

转往非定点医疗机构（或外地医疗机构）的治疗周期一般不超过2个月，超出医疗保险经办机构审批的转诊治疗期限的，应到医疗保险经办机构办理延期手续。

第八条 符合本办法第五条、第七条转诊规定的，医疗保险经办机构应当于当日内审批，当天不能审批的，审批时间不得超过2个工作日。

危重病人急需转诊时，可先转诊，转诊3日内按本办法第六条和第七条规定补办有关手续。

第九条 参保人员在定点医疗机构之间3日内办理转院手续

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的，视为连续住院。参保人员应当先结清在转出定点医疗机构发生的应当由个人负担的医疗费用；符合基本医疗保险规定由统筹基金支付的费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

参保人员从高类别定点医疗机构转入低类别定点医疗机构的，起付标准按高类别定点医疗机构执行；从低类别定点医疗机构向高类别定点医疗机构转院的，应当向高类别定点医疗机构补齐起付标准的差额部分。

第十条 参保人员从定点医疗机构转往非定点医疗机构（或外地医疗机构）在7日内办理转院手续的，视为连续住院。参保人员转往非定点医疗机构（或外地医疗机构）就医发生的医疗费用，先由参保人员或参保单位垫付。参保人员出院后，于每季度末月的20日前将本办法第十二条所列资料报医疗保险经办机构审核，对应当由统筹基金支付的费用，统筹基金予以支付,参保人

员在规定时间内到医疗保险经办机构领取报销费用。

第十一条 参保人员经批准到非定点医疗机构（或外地医疗机构）住院治疗的, 其住院费用起付标准按本市三类定点医疗机构的标准执行。

乙类药品的首付比例费用和支付部分费用的诊疗项目的首付比例费用，纳入统筹基金支付范围，自费费用仍由个人负担。

统筹基金支付比例在职职工为70%，退休人员为78%；超过统筹基金最高支付限额的符合规定的住院医疗费用，商业补充医疗保险赔付比例为75%。

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