供港澳蔬菜种植基地备案申请表

供港澳蔬菜种植基地备案

申请表

种植基地名称:

申请单位名称：

申 请 日 期 ： 年 月 日

批准备案号：

初次申请 □ 变更申请 □

供港澳蔬菜种植基地、申请单位情况

名称(中英文) 种植 地址(中英文) 基地 负责人 联系电话 名称(中英文) 申请地址(中英文) 单位 负责人 联系电话 基地植保管理人员及资 质证明 基地种植面积 人数 专用农药保管库 专用农药仓库 □有 □无 及状况 专人保管 □有 □无 购买记录 □有 □无 使用和领用记录 □有 □无 农药来源于合法经营单位 □有 □无 违禁农药 □有 □无 蔬菜基地周围环境 化工厂 □有□无 造纸厂 □有□无 医 院 □有□无 专业养殖场 □有□无 垃圾处理场 □有□无 其他污染源 □有□无（有则具体注明） 蔬菜基地主要蔬菜品种 及产量 蔬菜基地承诺： 1. 保证蔬菜基地内不使用禁止在蔬菜上使用的农药; 2. 保证所使用的农药来源合法,并保存购药票据; 3. 保证蔬菜生长期间实施用药登记，并遵守安全用药的有关规定; 4. 保证遵守有关法律法规。 申请单位签字（盖章）： 年 月 日 使用农药名称（必须填写农药的正式中文学名）： 农药来源及购买：（国内购买、出境购买等）： 农药施放程序：（农药的领用、稀释、施放） 施药后的安全处理程序：（空瓶、剩余农药、喷药用具等） 施药人员安全措施：（组织学习、人员培训、防毒面具、急救等） 农药保管人员名单： 农药施用人员名单： 出境蔬菜的农药残留检验程序： 备案证书领取： □不需要 □办理点自取 □邮寄（邮费自付） 邮政编码： 地址： 收件人： 联系电话：

主管海关审核意见

（公 章） 年 月 日