危重护理文书书写

客观性缺陷

主观判断

患者“拒绝输液” 生命体征平稳

客观资料

患者提出不想输液

T、P、R、BP 具体数值 血压具体数值 患者10h尿量200ml 患者自述睡眠好 体重、腹围、臂围具体数值变化

血压偏高 患者尿少 患者睡眠好 全身水肿减轻

真实性缺陷（案例6）

?医疗护理文件所记载的内容必须是客观存在的事实，而不是虚构、主观臆测和捏造的。个别护士未深入病房详细询问患者病史等，表现为：

?凭主观记录 ?随意抄写病历 ?同一笔迹、不同签名

实事求是 记录原则 完整性缺陷

?重操作轻记录 ?漏记、补记现象 ?记录内容过于简单 ?记录缺失

?记录未能突出或无专科特点

准确性缺陷

准确：客观测量、用词准确 ?字迹潦草、涂改

?不使用量化指标记录客观资料 ?对主诉资料描述不确切 ?前后记录不一致