医院信息系统(HIS)

四川省医院信息系统基本功能规范

3.2.1.5 门（急）诊医生工作站

门诊医生工作站处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术和卫生材料等信息。基本功能： 1、自动获取或提供如下信息

1)病人基本信息：就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等； 2)诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、既往史等； 3)医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等；

4)费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等；

5)合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等；

6）健康档案信息：可（被授权者）实时调阅居民健康档案数据中心的数据。 2、提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑。 3、自动审核录入医嘱的完整性，记录医生姓名及时间。 4、所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。

5、支持医生查询资料：可查历次就诊信息、检验检查结果，提供对比参考。 6、自动核算就诊费用，支持医保费用管理。

7、提供打印功能，如处方、检查检验申请单等，打印结果由相关医师签字生效。

8、提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。

9、自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。

10、支持电子病历及电子签名，支持对病历有痕迹的修改。

3.2.1.6 门（急）诊护士工作站 1、观察床位管理

1)观察床位管理（显示床号、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、护理等级、陪护、饮食情况）；

2)一次性卫生材料消耗量查询，卫生材料申请单打印；

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2、医嘱处理 1)医嘱录入；

2)审核医嘱（新开立、停止、作费），查询、打印医嘱审核处理情况。 3)记录病人生命体征及相关项目；

4)打印长期及临时医嘱单、续打医嘱单、重整长期医嘱； 5)打印、查询对药单（领药单），支持对药单分类维护；

6)打印、查询医嘱治疗单（口服、注射、输液、辅治疗等）,支持治疗单分类维护。打印、查询输液记录卡及瓶签； 7)医嘱执行确认； 8)填写药品皮试结果；

9)打印检查化验申请单； 10)打印病案首页； 11)医嘱记录查询。 3、护理管理

护理记录；护理计划；护理评价单；护士排班；护理质量控制。 4、费用管理

1)护士站收费（一次性材料、治疗费等），提供组套处理； 2)停止及作废医嘱退费申请； 3)病人退费情况一览表；

4)住院费用清单（含每日费用清单）查询打印； 5)查询病区欠费病人清单，打印催缴通知单。 3.2.1.7 电子病历(门诊)

根据《电子病历基本架构与数据标准》（试行）的相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。基本功能：

1、门（急）诊诊疗记录

1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。

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3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。

4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。

5）检查检验记录：检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。

6）知情告知信息：告知患者和/或其亲属，需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。

2、病历查询打印

1）住院病案首页查询、打印；

2）入院记录（含儿科病程记录）查询、打印； 3）病程记录查询、打印； 4）体格检查查询、打印； 5）手术记录查询、打印； 6）出院记录查询、打印；

7）死亡病例讨论记录查询、打印。

3.2.1.8 体检管理功能

完成体检全程管理。基本功能：

1、体检预约、体检记录、论断结论及建议； 2、费用结算（个人或团体）；

3、能自动地将相应的检查检验结果导入体检报告；

4、对体检者的健康状况进行评估，给出合理的健康建议，并提供修改功能； 5、体检报告打印；

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6、体检项目管理和费用管理；

7、查询统计、产出报表、体检数据分析； 8、体检随访记录管理；

9、实现与LIS、影像等其它系统的无缝连接； 10、提供数据安全、保密机制；

11、健康档案调阅：可实时调阅居民健康档案数据中心的数据； 12、支持电子签名。

3.2.2 住院医疗管理

3.2.2.1 住院病人入、出、转管理

完成患者入院信息的采集，全院病房床位查询，办理病人入院手续，录入病人基本资料，包括病人来源等标志的处理；出院病人信息的查询、账单汇总、账单打印、补交费用、出院手续的办理、支持双向转诊。基本功能： 3.2.2.1.1.入院管理

1、办理入院病人登记、录入基本资料； 2、预约入院登记； 3、建病案首页基础信息；

4、提供医保患者有关规定办理入院登记； 5、支持入院登记基本资料的修正。 3.2.2.1.2.预交金管理

1、交纳预交金管理，打印预交金收据凭证； 2、预交金日结并打印清单；

3、按照不同方式统计预交金并打印清单；

4、按照不同方式查询预交金并打印清单；

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