AFP监测方案

(与3g左上肢编码相同) i. 左下肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) j. 右下肢 0.1.2.3.4.5.9 (与3g左上肢编码相同) k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常 l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 9. 不详 m. 大小便失禁 1.有 2. 无 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断 o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常

4.亢进 9.不能判断

q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详 （>37℃） 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊） a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. >3次 b. 本次就诊日期 年 月 日 c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断 d. 麻痹后第一次就诊 1) 就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 2) 就诊日期 年 月 日 3) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 4) 是否报告 1. 是 2. 否 e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况 1) 就诊日期 年 月 日 2) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详 3) 是否报告 1. 是 2. 否 f. 如住院治疗 1) 医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 2) 医院名称 3) 病案编号 5. 初步调查结果 a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否 1) 如是: 1. 脊灰

2. 格林巴利综合征

3．横贯性脊髓炎 4．创伤性神经炎 5．其它(请注明) 9．待查 2) 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走 3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病 5. 其它(请注明)

T3H □

T3I □

T3J □ T3K □ T3N2 □ T3N3 □ T3P □ T3N4 □

T3Q □ T3S □

T4N1 □

T4N2 □□/□□/□□ T4N3 □

T4A1 □

T4A2 □□/□□/□□ T4A3 □ T4N4 □

T4N5 □□/□□/□□ T4N6 □ T4N7 □

T4E1 □

T5A □

T5B □

T5C □

17

6. 免疫史

a. 累计服脊灰疫苗次数 b. 服苗依据

c. 麻痹前最近一次服苗 1) 日期

2) 服苗形式:

d．采便前最近一次服苗 1) 日期

e. 未全程免疫主要原因

7. 实验室资料

a. 第一份粪便标本: 1) 采集日期 2) 采集人姓名 3) 采集人单位 4) 省级实验室收到

粪便日期

5) 标本是否带冰运送 6) 标本状态 7) 标本量

8) 是否进行病毒分离 9) 标本接种日期

10) 是否进行脊灰病毒

分型 11) Ⅰ型病毒 12) Ⅱ型病毒 13) Ⅲ型病毒 14) 其它肠道病毒 15) 检验结果报告日期 16) 国家级实验室收

到分离物日期 17) 收到国家级实验室

结果日期 b. 第二份粪便标本: 1) 采集日期 2) 采集人姓名 3) 采集人单位

4) 省级实验室收到粪便日期 5) 标本是否带冰运送

次, 99. 不详 1.接种证2.接种卡3.询问

年 月 日

1.常规免疫 2.强化免疫 3.其它（请注明） 9.不详

年 月 日

1. 未接到通知 2. 生病不能接种 3. 无接种人员 4. 家长拒绝

5. 其它(请注明) 6.未满周岁9.不详

年 月 日

年 月 日 1. 是 2. 否 1. 好 2. 差

约 克， 99. 不详 1. 是 2. 否

年 月 日

1. 是 2.否 1. 是 2. 否 1. 是 2. 否 1. 是 2. 否 1. 是 2. 否 年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日 1. 是 2. 否 18

T7A □□ T7N1 □

T7N2 □□/□□/□□

T7N3 □

T7N4 □□/□□/□□

T7I □

T9A1 □□/□□/□□

T9AN1 □□/□□/□□T9AN2 □ T9AN3 □ T9AN4 □□ T9AN5 □

T9AN6 □□/□□/□□

T9AN7 □ T9A4 □ T9A5 □ T9A6 □ T9A7 □

T9AN8 □□/□□/□□

T9AN9 □□/□□/□□

T9AN10□□/□□/□□

T9B1 □□/□□/□□

T9BN1 □□/□□/□□T9BN2 □

6) 标本状态 1. 好 2. 差 7) 标本量

约 克，99. 不详 8) 是否进行病毒分离 1. 是 2. 否 9) 标本接种日期

年 月 日 10) 是否进行脊灰病毒分型 1. 是 2.否 11) Ⅰ型病毒 1. 是 2. 否 12) Ⅱ型病毒 1. 是 2. 否 13) Ⅲ型病毒 1. 是 2. 否 14) 其它肠道病毒 1. 是 2. 否 15) 检验结果报告日期 年 月 日 16) 国家级实验室收

到分离物日期 年 月 日 17) 收到国家级实验室

结果日期

年 月 日 c. 国家级实验室鉴定结果 1）毒株性质

Ⅰ型脊灰野病毒 １.是 2.否 Ⅱ型脊灰野病毒 １.是 2.否 Ⅲ型脊灰野病毒 １.是 2.否 Ⅰ型脊灰疫苗病毒 １.是 2.否 Ⅱ型脊灰疫苗病毒

１.是 2.否 Ⅲ型脊灰疫苗病毒 １.是 2.否 Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒 １.是 2.否 Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒 １.是 2.否 Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒 １.是 2.否 其它肠道病毒

１.是 2.否 待定

１.是 2.否 2) 国家级实验室

鉴定报告日期 年 月 日

8.最后诊断及分类(省填写)

1. 脊灰确诊病例 2. 脊灰排除病例 3. 临床符合病例 4. 待定 5. VDPV病例 a. 如为临床符合病例, 依据: 1) 无合格粪便标本或无标本 1. 是 2. 否 2) 发病60天后残留麻痹 1. 是 2. 否 3) 病例失访 1. 是 2. 否 4) 病例死亡 1. 是 2. 否 5) 省级专家诊断小组认定 1. 是 2.否 T11N2 b. 如为脊灰排除病例,依据: 1.临床不怀疑为脊灰(专家小组认 19

T9BN3 □ T9BN4 □ T9BN5 □ T9BN6 □□/□□/□□ T9BN7 □ T9B4 □ T9B5 □ T9B6 □ T9B7 □ T9BN8 □□/□□/□□ T9BN9 □□/□□/□□ T9BN10□□/□□/□□ T9CN1 □ T9CN2 □ T9CN3 □ T9CN4 □ T9CN5 □ T9CN6 □ T9CN10 □ T9CN11 □ T9CN12 □ T9CN7 □ T9CN8 □ T9CN9 □□/□□/□□ T11A □

T11N1 □ T11B5 □ T11B6 □ T11B7 □ □

c. 如为脊灰确诊病例,依据:

10. 脊灰排除病例临床诊断

定)

2.合格粪便标本,脊灰野病毒分离阴性

3．合格粪便标本,脊灰野病毒和疫苗病毒分离均为阴性 1.本土野毒病例 2.输入野毒病例 3.输入野毒再传病例 4.待定

1.格林巴利综合征 2.非脊灰肠道病毒感染 3.横贯性脊髓炎 4.创伤性神经炎 5.其它（请注明） 20

T11D □

T11N3 □ T11N4 □