知情同意书例文

知 情 同 意 书

先生/女士：

欢迎您参加“吃出健康来”即营养早餐食疗技术辅导班，在您决定参加本辅导班前，请仔细阅读下述内容。若有不明之处，请向营养师咨询。

该辅导班主要是通过饮食和运动等非药物干预治疗，调整生活方式，有效控制体重、血糖、血压、血脂等指标，达到阻止或延缓慢性病的发生和发展。 本项目提供的内容

1.本辅导班将给您提供一次慢病危险因素筛查，帮您找出健康危险因素； 2.《中国人需要一场早餐革命》健康书籍一本； 3.本辅导班将提供人体脂肪水分检测一次； 4.本辅导班将提供3天健康早餐；

5.学习答题后将提供价值60元亚麻籽油一瓶； 6.本辅导班将提供店内各种理疗服务； 参加本项目的要求

1. 本辅导班管理时间为5天，共1次开班典礼和3天店内学习和1次方案指导会，请您按

规定时间和要求进行相关学习。

2. 按照营养师的指导进行运动锻炼和调整饮食，同时学习期间需要按照营养师指导进行以

营养七点半为主的膳食替代。

3. 但因以下情况造成管理效果不佳者，您本人将对最后效果负责：

1) 学习期间未按时参加者；

2) 不按照营养师指导的方案进行膳食代餐者； 3) 无适当原因未能达到中、晚餐和运动要求者； 4) 不参加社区监测或不参加完整5天学习者； 参加管理的风险

该辅导班实际上是生活方式调整的过程，一般不会出现不适反应。但是在某些特殊情况下有可能会出现暂时性的腹胀、便秘、排气增多、大小便次数增多等。只要按照营养师的指导方案执行，上述情况是可以避免的。 您的权利

本次辅导班本着自愿参加的原则，您的所有个人资料和观察记录均属保密；学习期间，您可随时了解有关的信息资料，如在学习中发生问题或需要咨询有关问题时,可与本服务站营养师联系。

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学员签名：___________ 营养师签名：___________

日期： 年 月 日 日期： 年 月__ _日

目前健康状况报告 《目前健康状况报告》汇总了您的主要健康信息，并对您的膳食结构、体力活动 锻炼及营养状况等生活方式信息进行了分析，它可帮助您了解自身的生活方式危险因素 和检查指标的异常状况。如果您有了健康危险因素，那么应引起重视。请优化自己的生 活方式，并定期进行健康检查！ 姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻状况： 学历： 职业： 出生地： 遗传史： 身高： 体重： BMI: 过敏史： 服药史： 疾病史： 【膳食摄入结构评价】 内容 每日主食摄入量 每日蔬菜摄入量 每天水果摄入量 每天豆腐和豆制品摄入量 每天奶和奶制品摄入量 每天鸡蛋摄入量 每天鱼和肉摄入量 每月油摄入量 每月食盐摄入量 每日饮水量 目前食量 正常食量 300g～500g 400g～500g 100g～200g 50g 100g 25g～50g 100g～150g 750g 180g 2500ml～3000ml 评价 【日常体力活动及锻炼评价】 内容 您平时以什么锻炼为主 您平均每周锻炼的次数 您平均每次锻炼时间是多少分钟 目前状况 评价 【营养状况评价】 维生素A 缺乏症：口腔溃疡、痤疮、易感冒或感染、皮肤干燥且呈鳞状、头皮屑、鹅口疮或 膀胱炎、腹泻。眼睛内水分少，眼干涩，怕光。视力下降，尤其在光线昏 暗时，毛孔扩大，皮肤无故发痒，脱发、头皮发痒。眼袋大、下垂。骨骼 发育不正常。牙齿釉质发暗，不坚固。儿童青少年长不高 维生素B族 缺乏症：脚气、口炎、舌炎、唇干裂、烦躁、抽搐、皮炎、腹泻、湿疹、精神萎靡、 健忘、失眠、胃肠胰及肝等有病变，三高。 维生素C 缺乏症：牙龈肿胀出血，牙床溃烂、牙齿松动。骨骼畸形、易骨折。伤口难愈合等。 进一步则引起坏血症、贫血。大出血和心脏衰竭，严重时有猝死的危险。 肌肉纤维衰退，包括心肌衰退，心脑血管病变。 维生素D 缺乏症:会引起佝偻病、手足抽搐和软骨病。可致小儿佝偻病、婴儿手足搐搦症及成 人骨软化症，骨质疏松。关节疼痛或僵硬、背疼、龋齿、肌肉痉挛、头发脱落。 维生素E 缺乏症：躁动不安、水肿、性能力低下、不育症、头发分叉、色斑，心脑血管疾病。 钙 缺乏症：肌肉痉挛或颤抖、失眠或神经质、关节痛或关节炎、龋齿、高血压。 铁 缺乏症：贫血、面色苍白、舌痛、疲劳、无精打采、缺乏食欲、恶心及对寒冷敏感。 锌 缺乏症：味觉和嗅觉不灵敏至少有两个手指甲上出现白斑点、易感染、皮肤伸张纹、 痤疮或皮肤分泌油脂过多、生育能力低、肤色苍白、抑郁倾向、缺乏食欲。 硒 缺乏症：癌症家族史、未老先衰、白内障、高血压、反复感染。 铬 缺乏症：糖尿病、高脂血症、肿瘤 多不饱和脂肪酸 缺乏症：心脑血管疾病（心脏病、高血压、高脂血症等）、各种炎症（关节炎、皮炎 等）、中风、癌症、胎儿及婴幼儿脑神经发育障碍、青少年智力低下、中老 年脑神经过早退化、月经前症候群、免疫力低下。 蛋白质 缺乏症：胃肠道疾病、肝硬变、营养不良、面色无华、毛发稀疏、反应迟钝、疲劳乏 力、消瘦、浮肿、多尿、贫血，女性月经紊乱、儿童及青年的成长发育缓慢，小儿呈干瘪老人面容、常有肢体酸、麻、痛，骨骼疼痛。 膳食纤维 缺乏症：消化道疾病（龋齿、牙周炎、胆结石、憩室症、阑尾炎、痔疮和其他肛门疾病）、慢性便秘、结肠癌和直肠癌、心血管疾病、糖尿病、肥胖。 评估