(门诊)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

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开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种；开展药物生物1.未按规定要求进行监测扣10分； 利用度、药动学和药效学研究； 2.未开展每项扣10分。 四、医院感染管理

质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的1.科室未建立感染管理小组扣5分； 医院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 设施布局不合理扣5分； 工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学未建立制度扣5分； 监测和医院感染报告制度； -可编辑-

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7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染未制定制度扣5分； 性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺每超过1%扣2分（总计10分）； 炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、无制度扣5分； 职业暴露防护制度。 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 1项制度未落实扣10分； 违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 者灭菌；并进行效果监测。 -可编辑-

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15.监测效果是否达标。 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 19.是否建立员工职业安全制度； 20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标 监测效果不达标，每次扣10分； 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 发生职业暴露未报告扣10分； ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％ 每超过1%扣5分； ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。 每下降1%扣2分； 每下降1%扣10分；

五、感染性疾病科质量考核标准 项 目 质量考核内容及标准 执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院的传染病防治工制度管理 作的法定职责，做好各项公共卫生工作，按规定做好传染病报告；评分方法 1.查看资料，缺一项制度扣5分； 2.传染病漏报1例扣20分，死亡病例漏报1例扣10分，肺结-可编辑-

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建立健全传染病报告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制核（危重病人除外）病人未及时转诊每例扣10分，肺结核病人未痰度，死亡病例报告制度、不明原因肺炎报告制度、网络直报制度并检每例扣5分；不明原因肺炎病例1例未报告扣30分。上述病例报落实。 法定传染病和死亡病例报告率100%；肺结核病人转诊率100%告不及时或卡片填写不规范每例扣5分。 3.实地查看感染性疾病科，病人就诊流程不符合要求扣5分，抢（危重病人除外），肺结核病人痰检率90%；不明原因肺炎病例和突救设备未备齐或不能正常使用扣10分，缺少1种抢救药品或1种抢发公共卫生事件报告率100%。 感染性疾病科布局合理，与普通门诊分开，有单独入出口，设救药品过期扣10分； 4.每季度抽医、护、检各2人员考核传染病防治相关知识，对传有预检接诊室，急性呼吸道感染门诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有染病防治知识不熟悉每人扣10分。 抢救室和治疗室，抢救设备和药品完好率100%。 每年至少对全院医护人员进行一次传染病防治知识培训。 新生儿乙肝新生儿在出生后24小时内完成乙肝疫苗和卡介苗的免费首针1.新生儿24小时内未及时接种乙肝疫苗和卡介苗，每次扣20疫苗、卡介苗接种，接种率100%。乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期分； 首针接种 居住地街道疾控部门。 2.一周内未及时转卡每例扣5分。 七、病案管理

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