单病种质量指标评价方案

单病种质量指标评价方案

单病种质量管理是以病种为管理单元的全过程的质量管理，通过对具有统计学特性的医疗质量指标进行质量管理评价，是评判医师诊疗行为是否符合规范及其合理性，也是评价医疗质量的一项重要手段。为进一步落实我院卫生部第一批单病种质量管理控制工作，特制定本方案。

一、监测指标

（一）急性心肌梗死ＡＭＩ（ＩＣＤ10 Ｉ21．0-Ｉ21．3，Ｉ21．9） ＡＭＩ-1 到达医院后即刻使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌证除外）的时间★

ＡＭＩ-2 到达医院后首次心功能评价的时间与结果

ＡＭＩ-2．1 左心室功能评价：在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。

ＡＭＩ-2．2 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。

ＡＭＩ-3 实施再灌注治疗（仅适用于ＳＴＥＭＩ）

再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ＥＣＧ）有 ＳＴ段抬高或左束支阻滞（ＬＢＢＢ）的ＡＭＩ患者。

ＡＭＩ-3．1 到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证） 来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needle time <30’）30 分钟以内★。

ＡＭＩ-3．2 到院后实施ＰＣＩ治疗的时间（有适应证，无禁忌证） 来医院（急诊室）至的ＰＣＩ时间在（door-to-needle time <90’）90 分钟以内。

ＡＭＩ-3．3 需要急诊ＰＣＩ患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。

ＡＭＩ-4 到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间未使用者，病历中对具体原因有记录★。

ＡＭＩ-5 住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ＡＣＥＩ（有

★

适应证，无禁忌证者）★

未使用者，病历中对具体原因有记录。 ＡＭＩ-6 住院期间血脂评价

对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，根据危险分层选择他汀类降脂治疗（有适应证，无禁忌证者）。

ＡＭＩ-7 出院时继续使用阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、ＡＣＥＩ、他汀类药物有明示★。

未使用者，病历中对具体原因有记录。

ＡＭＩ-8 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。 戒烟和饮食控制健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。

ＡＭＩ-9 患者住院天数与住院费用★ 患者住院天数与住院费用，出院时情况。 ＡＭＩ-10 患者对服务满意度评价结果（见附件）

（二）急性心力衰竭（ＩＣＤ10 Ｉ05-Ｉ09，Ｉ11-Ｉ13，Ｉ20-Ｉ25，伴Ｉ50.9）

ＨＦ-1 到达医院后首次心功能评价的时间与结果★

左心室功能评价：在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。

心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。

ＨＦ-2 到达医院后使用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂或β-受体阻滞剂的时间（有适应证，无禁忌证者）★

ＨＦ-3 出院时继续使用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂或β-受体阻滞剂。

ＨＦ-4 住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机

积极治疗基础心脏病及瓣膜病（包括介入治疗、外科手术）建议；实施控制危险因素的指导；戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等宣教指导有记录。

ＨＦ-5 患者住院天数与住院费用★。

患者住院天数与住院费用，出院时情况。 ＨＦ-6 患者对服务满意度评价结果

（三）社区获得性肺炎ＣＡＰ--住院、成人（ＩＣＤ10 Ｊ13- Ｊ15，Ｊ18） ＣＡＰ-1 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果

判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准）与病情严重程度评估 （严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66 评分）。

ＣＡＰ-2 重症患者、入住ＩＣＵ患者实施氧合评估的时间

低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院24 小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。

ＣＡＰ-3 重症患者、入住ＩＣＵ患者实施病原学检查的时间★

危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率。

ＣＡＰ-4 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择★

免疫功能正常患者开始24 小时抗菌药物选择要符合指南要求。 ＣＡＰ-5 入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间

抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后4 小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间★。

ＣＡＰ-6 初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间

初始治疗72 小时无效定义为：症状无改善或一度改善又恶化。对于这种患者，要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。

ＣＡＰ-7 抗菌药物（输注、或注射）使用天数要符合指南要求。 ＣＡＰ-8 住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机 吸烟的肺炎患者在住院期间要接受健康教育与咨询。 ＣＡＰ-9 患者住院天数与住院费用★。 患者住院天数与住院费用，出院时情况。 ＣＡＰ-10 患者对服务满意度评价结果

（四）脑梗死ＳＴＫ（ＩＣＤ10 Ｉ63）

ＳＴＫ-1 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅ＣＴ等检查的时间。

患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊15 分钟内获得，由神经内科专业医师或具有神经系统功能评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估；在医嘱下达后的45 分钟内获得神经影像（头部ＣＴ）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ＥＣＧ 和胸部Ｘ 线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于60 分钟。

ＳＴＫ-2 到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（ｔ-ＰＡ）或尿激酶应用的评估时间（发病4.5 小时/6 小时内患者）★

所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状4.5 小时/6 小时以内的患者进行评估，无溶栓治疗禁忌证的急性期的例数，应考虑给予静推（ＩＶ）ｔ-ＰＡ或尿激酶。

ＳＴＫ-3 到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间。

所有无禁忌证脑梗死患者，在入院48 小时内服用阿司匹林（有禁忌证者使用氯吡格雷）★。

ＳＴＫ-4 到院后实施吞咽困难评价的时间★

吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素，在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价。

ＳＴＫ-5 到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间

在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于ＬＤＬＣ（≥ 100 ｍｇ / ｄｌ）升高的患者应进行降脂治疗。

ＳＴＫ-6 住院期间接受血管功能评价的时间

住院的卒中患者应在住院1 周内接受血管功能评价，包括有ＴＣＤ/ ＣＴ灌注/ ＭＲＡ等项目，有助于提高诊疗质量。

ＳＴＫ-7 预防深静脉血栓的时间

不能下床活动的患者在入院2 天后应给予预防深静脉血栓的措施。 ＳＴＫ-8 康复评价与实施的时间