5岁以下儿童死亡监测表卡册

附件3：

5岁以下儿童死亡监测表

20 年 季

省（自治区、直辖市） 区县 监测街道(乡镇)总人口数_______________ 1～4岁儿童数_________________ 非 本 地 户 籍 本 地 户 籍 总 计 监测 活产数 街道 性(乡别镇) 男 女 不儿 明 明 生 儿 儿童 新 婴 1～4岁 男 女 不儿 明 别生 儿 儿童 性新 婴 1～4岁 男 女 不儿 别生 儿 儿童 性新 婴 1～4岁 死亡数 活产数 死亡数 活产数 死亡数 其中：非本地户籍居住1年及以上 表 号：卫统49-1表

制定机关：卫生部 批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2012]184号 有效期至：2014年12月

填报单位 填报人 填报日期_____ _________

填报说明：1.本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报，统计范围为户籍和非

户籍人口中5岁以下（未满5岁）儿童。

2.本地户籍：①已报户籍儿童以本人户籍所在地；②未报户籍儿童以母亲孕产妇系统管理或

户籍所在地。不包括户籍在监测地区但离开本地1年以上者。非本地户籍：暂住地在监测地 区内的流动人口。

3.本表为季报、年报。活产数、死亡数按季度上报，县区级妇幼保健机构每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，10月

31日前上报第3季度报表和年报表。总人口数、1～4岁儿童数为年报。报送方式为妇幼监测信息系统网络报告。

儿童死亡报告卡

20 年

表 号：卫统49表 制定机关：卫生部

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2012]184号 有效期至：2014年12月

区县□□□□□□ □补卡 编 号 □□□□□□□□ 住址 乡（区） 街道（村） 父亲姓名 母亲姓名_____________ 儿童姓名 联系电话_____________ 户籍：⑴本地户籍 ⑵非本地户籍居住1年以下 ⑶非本地户籍居住1年及以上 □ 性别：1.男 2.女 3.性别不明 □ 出生日期 出生体重 克 （1）测量 （2）估计 □ 孕周 周 出生地点： ⑴ 省（市）医院 ⑵ 区县医院 ⑶ 街道（乡镇）卫生院 ⑷ 村（诊所）卫生室 ⑸ 途中 ⑹ 家中 □ 死亡日期 死亡年龄 岁 月 天 小时 死亡诊断: (a) 直接导致死亡的疾病或情况 年 月 日 年 月 日 (b) 引起(a)的疾病或情况 (c) 引起(b)的疾病或情况 (d) 引起(c)的疾病或情况 根本死因________________________________ 分类编号 □□ ICD-10编码 □□□□ 死亡地点：⑴ 医院 ⑵ 途中 ⑶ 家中 □ 死前治疗：⑴ 住院 ⑵ 门诊 ⑶ 未治疗 □ 诊断级别：⑴ 省(市） ⑵ 区县 ⑶ 街道(乡镇） ⑷ 村(诊所） ⑸ 未就医 □ 未治疗或未就医主要原因：（单选） ⑴ 经济困难 ⑵ 交通不便 ⑶ 来不及送医院 ⑷ 家长认为病情不严重 ⑸ 风俗习惯 ⑹ 其他(请注明） □ 死因诊断依据: ⑴ 病理尸检 ⑵ 临床 ⑶ 推断 □ 填报单位 填报人 填报日期______________

《儿童死亡报告卡》填写说明

1. 儿童编号：要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。儿童编号为9位数字；左起第1、2位为儿童所在区县代码，第3、4位为乡(街道)的代码，第5、6位为村(地段)的代码，第7、8、9位为 儿童个人代码。

2. 报告卡中出生日期、死亡日期：均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。

3. 出生体重：不详填写5999，孕周不详填写49，出生地点不详填写9。

4. 死亡诊断：在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如脑出血（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如交通意外 (c)中填写引起(b)的疾病或情况，如步行者与汽车相撞。

注意不能填写临终前的症状和体征。死亡诊断填写具体的疾病名称，不能笼统填写其他疾病，如唇腭裂不能填写成其他先天异常。

5. 根本死因：填写详细疾病名称。分类编码按下方的疾病分类，把相应的代码填入□。

6. 根本死因的ICD-10编码：填写4位国际疾病分类代码（ICD－10），由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。

7. 死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在街道(乡镇)、区县以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括在医院或出院回家死亡)。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。

8. 诊断级别：填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。

9. 未治疗或未就医的主要原因：死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。

10. 死因诊断依据：(1)病理尸检：指在医院死亡做过尸检证实诊断的。(2)临床诊断：指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。(3)推断：指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。推断要把病情记录在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。

儿童死因分类编号

0l痢疾 02败血症 03麻疹 04结核

05其他传染病和寄生虫病 06白血病 07其他肿瘤 08脑膜炎

09其他神经系统疾病

10肺炎

11其他呼吸系统疾病 12腹泻

13其他消化系统疾病 14先天性心脏病 15神经管畸形 16先天愚型 17其他先天异常 18早产或低出生体重

19出生窒息 20新生儿破伤风 2l新生儿硬肿症 22颅内出血 23其他新生儿病 24溺水 25交通意外 26意外窒息 27意外中毒

28意外跌落 29其他意外

30内分泌、营养及代谢疾病 31血液及造血器官疾病 32循环系统疾病 33泌尿系统疾病 34其他 35诊断不明