多发性骨髓瘤常识问题解答

种球蛋白血症。

【分型】

1．一般分型，可分为5型：（1）孤立型；（2）多发型；（3）弥漫型；（4）髓外型；（5）白血病型。

2．根据免疫球蛋白分型

（1）IgG型：多见，占50%－60%，易感染，高钙血症和淀粉样变较少见。

（2）IgA型：占25%，高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多，预后较差。

（3）IgD型：很少见，仅占1.5%，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎100%合并肾功能损害，生存期短。

（4）IgM型：少见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。

（5）轻链型：占20%，80%－100%有本周氏蛋白尿，易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差。

（6）IgE型：很罕见。

（7）非分泌型：占1%以下，血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中浆细胞增高，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。

【临床表现】

MM起病徐缓，可有数月至十多年无症状期，早期易被误诊。MM的临床表现繁多，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。 症状：

（一）MM瘤细胞浸润表现

1．骨痛、骨骼变形和病理骨折 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见早期出现的症状，约占70%，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。

2．贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。血小板减少，出血症状多见、皮肤粘膜出血较多见，严重可见内脏及颅内出血。

3．肝、脾、淋巴结和肾脏浸润 肝、脾轻度、中度肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。 4．其他症状 部分病人在早期或后期可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。

（二）骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状

1．继发感染 感染多见于细菌，亦可见真菌、病毒，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也可见。

2．肾功能损害 50%－70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。

3．高粘滞综合征 约为2%－5%发生率，头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。多见于IgM型MM。

4．淀粉样变 发生率为5%－10%，常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。

（三）浆细胞性白血病 符合外周血浆细胞数大于20%，肝脾肿大，白细胞数大于 15×109/L，则为浆细胞白血病。

体征： Ⅱ、Ⅲ期病人见贫血貌，睑结膜苍白，有或无淋巴结肿大，心率增快，肝脾轻、中

度肿大，胸骨、肋骨、腰椎骨等部位压痛，或骨局部触及骨肿块，或有病理性骨折，伴出血可见皮肤瘀点瘀斑，伴肺部感染时，常有湿啰音。

常见并发症： 主要有肺炎、泌尿系感染、败血症、肾功能衰竭、病理性骨折。

【诊断标准】

1.骨髓中浆细胞>15％，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断依据。

2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；IgE>2.0g/L；IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出>1g/24小时。 3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。

【常规治疗】

（一） 化疗 一般采用各种联合化疗方案，初治病人可以选用各方案；在化疗取得完全缓解后，用VCAP、MEPP方案。 MM联合化疗方案 方案名称 药物组成 用量 MP 马法兰 泼尼松 （二） 对症治疗

1.感染 细菌感染，应选用抗生素。

用法 缓解率 口服 50％ 0.25mg/(kg·d)d1~4或0.1～0.15mg/(kg·d)d1~7 2mg/(kg·d)d1~4或1mg/(kg·d)d1~7 口服 MM患者多年老体弱，全身情况差，过分化疗并无益处。

2.高钙血症 增加补液量，多饮水使尿量每日>2000ml,促进钙的排泄。 3.高尿酸血症 大量补液，口服或静脉注射碳酸氢钠，别呤醇100ml/次。 4.贫血 可运用雄性激素。 5.肾功能衰竭

（三） 放射治疗 能使肿块消失，解除局部疼痛，照射200-300cGy骨痛可以减轻。 （四） 干扰素 大剂量α-干扰素能抑制骨髓细胞瘤的增值。临床应用干扰素联合化疗的方法治疗本病，能提高化疗化疗的完全缓解率。用法：（3～5）×10,单位皮下注射，每周3次，用4－6周。

【预后与转归】

多发性骨髓瘤的预后，未经治疗的病人中位生存期位6个月，化疗后的中位生存期为3年。经综合治疗后中位生存期可达到5－10年，甚至更长。生存期与年龄，分型，分期以及治疗措施有关。

目前影响MM预后的因素有： （1）浆细胞标记指数； （2）β2-浆细胞幼稚程度； （3）微球蛋白水平；

（4）血浆中IL-6效价，可溶性IL-6受体水平；

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（5）血浆乳酸脱氢酶水平； （6）C反应蛋白水平 （7）患者年龄；

（8）血浆单克隆蛋白含量； （9）胸腺嘧啶核苷激酶水平；

（10）是否能避免多药耐药现象的出现，如“活性植物疗法”的使用及植物药物应用。

【难点与对策】

多发性骨髓瘤是一种进展性的疾病，应用化疗治疗取得缓解后，大多数病人都会复发，且一部分病人对原先的化疗药物产生了耐药，加大剂量并不能使患者再次获得缓解，反而容易对骨髓产生抑制，并发感染，或出现肝功能损害，疾病终末期的病人，贫血进行性加重，出血，肿瘤细胞增长加快，多部位的溶骨性改变，出现肾功能衰竭，此时患者对化疗反映很差，生存期只有几个月。故关于本病的多药耐药，寻求新的有效药物，延长缓解期，延缓疾病的进展，以及如何进行中西医结合治疗等一系列问题成为我们治疗上的难点。

难点之一：关于多发性骨髓瘤的早期诊断问题

多发性骨髓瘤的临床表现复杂，误诊率很高，患者就诊时的主诉各不相同，首诊的科室较多，临床医生常常错误的根据单一的症状而诊断为某一病，引起误诊，文献中综合统计2547例MM误诊率高达69.1％。另外实验室检查中，某些特异性检查阳性率不高，这也是一个原因。故临床医生应该对40以上病人出现不明原因腰痛，骨关节疼痛或骨质疏松，不明原因贫血，蛋白尿，以及反复腹部感染，引起高度重视并做相应的检查，如血尿免疫电泳，骨髓穿刺检查，以及头颅，骨盆等部位X线摄片。从而提高早期诊断率，减少误诊率，对延长生存期有很好的作用。

难点之二：关于难治性或复发性多发性骨髓瘤的治疗问题

多发性骨髓瘤易出现对多种化疗药物耐药即所谓的多药耐药（MDR），一旦出现MDR，增加了治疗难度，MDR是提高骨髓瘤患者治疗效果的最显著障碍。由于MDR的存在，使MM成为难治性或复发性MM，这类患者的治疗非常棘手。治疗对策包括采用积极的中医药治疗。中医药治疗可贯穿于MM治疗的全过程，临床研究表明，活性植物药材对MM的有效治疗是通过多靶点、多层面而达到治疗效果。而对植物药材有效的病例很少出现耐药现象，有些学者认为，对MM的治疗植物药材显示出巨大的潜力，有着很重要的研究价值。

【康复指导】

（一） 生活调理

①劳逸结合，尤其中老年人，注意不要过度劳累，保持心情舒畅。

②MM病人易出现病理性骨折，故应注意卧床休息，避免负重等劳动或运动。 （二） 饮食调理 饮食宜清淡，选用抑制骨髓过度增生的食品，如海带、紫菜、裙带莱、海蛤、杏仁。对症选用抗血栓、补血、壮骨和减轻脾肿大的食品，稳定期可长期服用“康血宁”药茶。

① 抑制骨髓过度增生食疗方 桃花鱼片：青鱼肉适量，桃仁酥10g。鱼肉切丝，共炒熟即可。适用于各型多发性骨髓瘤。

②抗血栓食疗方 山楂甜羹：山楂50g，红花50g。煮羹作点心食。适用于伴有高粘滞血症的多发性骨髓瘤患者。

③补血、抗消耗食疗方 黄芪银耳汤：黄芪9g，银耳12g，加水300ml，文火煮1小时加冰糖适量，每日服一次。治疗多发性骨髓瘤缓解期，气阴虚，口干，盗汗，失眠者。

【研究进展】

IL-6等细胞因子，近年来国内外研究发现骨髓瘤细胞与多数细胞因子有关。IL-6是骨髓瘤细胞最主要的中心性生长因子，骨髓瘤细胞可分泌IL-6，也可表达IL-6受体。有力刺激骨髓瘤和骨髓基质细胞，作用部位在细胞表面受体IL-6/SIL-6R.IL-3能有力刺激骨髓瘤细胞自分泌IL-6。IL-1可诱导人类MM细胞产生IL-6，进而刺激瘤细胞增殖。在健康人的尿和血中都已检测到IL-6，MM病人中水平明显升高。“国医”血液病科研组多年对生长于太白山的药用植物研究发现，其中“七仙草”系列药材对于抗IL-6的特异性具有很强的识记性，可抑制骨髓瘤细胞分泌IL-6，并且可以有效的破坏其生长的细胞环境，达到双重的遏止肿瘤生长、治疗的目的。

【名医论坛】

黄健教授主张用“活性植物清髓疗法”治疗多发性骨髓瘤。 多发性骨髓瘤起病徐缓，多有弥漫性骨质疏松或局限性骨质破坏，与中医学文献中所载的“骨痹”和“骨蚀”相吻合。国医认为“骨痹”的发生不外内因与外因的相互转化，其病因可归为三个方面，一是外邪夹瘀阻络，常见以剧烈骨痛为主的一系列症状。二是肝肾气阴亏虚，常见头痛头晕，面色少华，口干烦渴，乏力浮肿，骨痛酸软等症状。三是热毒炽盛，灼烁营血，流注关节而成痹。根据本病的症候分析，肝肾内伤，气血不足是本，外邪侵袭是标，久而本虚标实，虚实交错，病情复杂，迁延难愈。因此治疗上应该适当掌握扶正与祛邪二法的具体运用。辨证如属肝肾不足气阴耗伤时，当以扶正为主；如属瘀热阻络邪毒炽盛时，当以祛邪为主。灵活使用活性植物理血药材，对红毛七、二色补血草等七仙草类药材，以鲜用较为理想