全科继教培训必修课课程讲义20111026

首先，作为主要卫生服务提供者服务于民众，并根据伦理原则强化服务对象的依从性。其次，具体实施决策与操作步骤，并提供及时反馈。最后，作为持久的信息资源，向个人与社会优先地、最大限度地提供有关健康的考虑。医生、护士当成一种教育者、咨询者或者是信息发布源，因为医生是在不断学习和研究有关健康和医疗的各种情况，所以医生应该知道最新的知识并且有责任向老百姓发布其关心的、能够听懂的信息，公众的价值观和医护人员的价值观不太一样，医护人员总是把健康放在第一位，放在优先的最大限度，但是公众在生病的时候也和医护人员一样，不生病的时候，或者自己觉得没病的时候，就用健康去换钱或者去享乐。在这种情况下，医护人员必须得用一些新的资料，新的信息不断地提醒他们。因为 21 世纪是慢性病的时代，必须有人不断地做提醒者和咨询者，能担当起这种重任的只能是专业人员，所以医生、护士应该责无旁贷地去把承担起责任，做一个信息发布源和教育者。 二、病人的希望与企求

首先，希望得到倾听，充分把自己的担心讲出来。同时，希望医生称职，具备精湛的医学知识与技术。然后，要求对其所担心的事情给予合理的解释，并告知今后可能发生的事情，特别是在患有严重疾病时，不愿被医生所放弃。在医院里面，尤其是大医院，很难把这四条都当成很重要的事情来做，医院里布置在门口的、张榜公布的人员名单，基本上是说学位和高级职称等，过度地注重了专业方面，尤其是生理医学、生物医学专业方面的东西。而忽视了人文方面，或者是服务对象的需求。

三、全科与专科医生的服务区别——病案举例

病案一：女性40岁，父亲死于心梗，母亲高血压，兄长又心梗，自疑 “冠心病家族”，担心本人及儿子也必然心梗。专科医生在经过系统检查后，初步诊断为：“目前无冠心病，今后定期复查”。全科医生不单是要排除各种疾病，还要去评估各种危险因素，尤其是与生活方式相关的危险因素。专科医生关心的是一个点，这个点就是此时此刻患者有无这种病，如果有并且确诊了，就按照科学的规范来给他做治疗。全科医生就是要分析病情的前因后果，所谓前因后果，可能有遗传、生活因素、情绪等，采取措施防止病情深入发展。另外，全科医生如果发现处于这些危险因素当中，有很多危险因素是可以控制的，那就应该告诉患者制定计划，从生物、心理、社会、环境等因素去控制和改善病情。这使患者很快和全科医生结成了医患同盟的关系，保证了患者今后成为忠实的病人，才能互动解决患者其他的健康问题。

案例二：女性62岁，患糖尿病6年。起初接受药物治疗1年（包括住院1个月），病情好转后不再就医，改为服用某保健品。能控制饮食，每日坚持快步走；常走石子路。一年前开始手足麻木、下肢皮肤瘙痒。2个月前参加社区糖尿病讲座并接受餐后2小时血糖检测，发现血糖 16.1mmol/L，次日来社区卫生服务中心看病。患者存在糖尿病管理上的误区，患者只是在出院后两个月内，对血糖进行了监测，但是经过专科医生监测血糖正常，便认为自己的血糖基本正常了，殊不知，人体的血糖是受各方面影响的，必须密切关注血糖。还有就是患者担心去医院看病，对接诊的医生不满意，需要排队浪费时间等，所以，患者选择自己不去医院看医生，而是直接去药房抓药和自己去服用保健品，更为致命的是，患者每天走40分钟石子的路，这样做，患者完全可能在痛觉减退的情况下，造成皮肤溃疡，所以全科医生要为患者做全面的检查，包括心、脑、肾、血脂等多方面评价，然后提出非常详细的长期管理计划，全科医生和专科医生显然是有区别的，全科医生是在社区第一线工作，除了看病之外，还要维护和促进居民健康，而且，将来全科医生一定会像世界各地的全科医生一样，做医疗保险的守门人。全科医生看病的程序主要有：第一，判断此时此刻患者的问题和现状。第二，如果患者有慢性病，要帮助其评估慢性病进展情况。第三，患者的年龄和性别。此时此刻的患者应该接受怎样的健康教育和健康管理。最后要随时随地地发现患者的需求，为其做相应的咨询、教育和诊疗活动，一般来说不应该低于15分钟。全科医生这种个体化的有针对性的健康教育，目标非常清楚，就是要知、信、行，要把病人培养成自己的同盟军，这

里非常强调病人自我保健的重要性，就是病人在社区在家庭环境中的自我管理，强调患者学会自我管理，要学会监督自己的疾病的进展，在各个方面都能改善行为，比如坚持服药，坚持饮食控制，坚持症状的监控等。高血压患者每天要量血压。糖尿病的患者，要隔几天测一次血糖，饮食要控制得科学、到位，要定性、要定量，教育病人要经常和医护人员交流自己的健康状态。医生管理和教育病人的目标，就是要提高病人的自我管理能力。不但要教患者去监测和评估病情、测血糖、测血压等，还要指导患者自己病情监测评估的能力，了解药物的作用和副作用，要能够坚持用药，不乱用药。还有选择食物的问题和进行体育锻炼的能力等方面去搭建医患沟通的桥梁。

案例三：一次及时的转诊：李大妈来到 CHS 站。看她神情倦怠，不似往日那么有精神，全科医生轻声问道：“大妈，您怎么了，哪儿不舒服？”回答：“唉，我头痛头晕几天了，前两天还把嘴嗑裂了，到医院急诊室缝了几针。我是来问问你，到时候给我换换药，把线拆了行吗？”她说着话，就趴在了诊桌上。“好，没问题”，医生回答着，同时感觉不对劲儿，虽说大妈有高血压病，但没这样无精打采过。“来，大妈，我帮您测测血压吧。”她一边帮大妈露出右上臂，一边询问大妈有没有其他的不舒服，大妈说她昨晚睡觉流口水了,右侧肢体有些无力。这时血压测出来了：220/110 mmHg ！测了两遍，血压值一样，可是怕大妈着急，没敢告诉她真实情况，只是说大妈您今天血压可有点高，得在这儿观察一会儿再走。几分钟后，老太太有点憋气，口唇发麻，肢体无力，逐渐的出现冷汗、恶心、手足冰凉，医护人员马上给她安置在诊床上吸氧，测血压，查体，做心电图，嘴里含一片心痛定，在社区站能做的检查都做了，并且马上给她女儿打电话，女儿来医院后，跟她交代病情，说已经有脑卒中的症状了，需要赶快转到大医院，于是急救车将其送到最近的大医院做了 CT，诊断为脑梗，给她做了及时的救治。通过住院治疗，社区帮她做了康复，老太太预后非常好。这件事体现了社区卫生服务的方便，快捷，可靠，亲切、周到的优势，而且社区医生对老人的病情了如指掌，所以很快地判断她的问题，本来这个老太太不是来看病的，因为全科医生发现得及时，主动给她量血压，就发现大问题，所以就没给她耽误，值得表扬和学习。

从社区慢性病管理的角度，因为慢性病人受到各方面的限制，要主动去给其普及医学方面的知识，控制好引起疾病发生的诱因，要指导高血压、糖尿病、高血脂等常见慢性病的的病人进行规范化管理，当患者进入规范化管理的过程后，指导其去监测血压，控制血压和高血压的合并症等，脑卒中是高血压很常见、重要的合并症，如果老年人的理解能力有限，文化水平有限，或者有些记忆力衰退，可以印刷成小册子就或者指导患者的亲戚，真正做到知、信、行。病人教育的责任是非常重要的。全科医生的责任是不能推托的。所以，个体化的健康教育也叫病人教育，所谓病人教育是一个社会元素，服务对象的教育，个体化的教育，是全科医生诊疗过程的一个重要环节，内容到涉及到个人与其各种病情或者危险因素的方方面面，这是由医生来判断和决定，而且要体现医生的人性化的服务模式，一定要非常适合个人的特色。另外，这种教育解释很详细和人道，所以非常有利于建立合作式的医患关系，病人往往通过这种教育认可医生，以后就请这位医生作为自己的健康守门人。当然这也有助于开拓社区的服务市场。因为病人往往感觉到自己想得到这些知识和信息，渴望医务人员从医学角度解释这些疑惑，但是到大医院和专科医生根本没时间，所以患者的疑虑得不到解决，如果患者到社区来，能找到那样的医生，对其进行教育和咨询。所以有助于开拓社区卫生服务的市场，来增加病人对社区全科医生的利用。

全科医师诊疗中的个体化健康教育

首都医科大学、中华医学会全科医学分会 顾湲

一、判断

判断是发起教育的基础。首先要察言观色，对病人的病情进行判断，如：是什么病？病到什么程度？另外，也要对该“人”综合因素做一个判断，如：什么人格？可能有什么样的家庭背景？在社会上是什么样的地位和角色？教育程度如何？经济能力怎样？有怎样的习惯和价值观？这些都要通过第一眼的判断和简单的交流来看出。这是一种很重要的技巧，我们全科医生需要学习掌握。

另外，也要能够迅速地判断出病人目前有什么直接的、间接的和潜在的健康需求。 需求由有用（合算）的服务引起。 所谓直接的健康需求指的是病人来找医生时看病或者取药等的需求；间接需求是除了这个直接需求之外希望得到的信息或者问题的解答，甚至是医生的一个眼光、注视、手势、触摸等能够给予病人的温暖、关怀或希望；潜在需求是患者或者服务对象自己不太清楚，但是实际上下意识地希望得到的。

拿个例子来说明。一个20多岁的年轻姑娘来给她的父亲取药，她父亲有多年的高血压。此时，为父亲取药是直接需求；间接需求很可能关心她父亲吃药效果好不好？她父亲血压控制得怎样？有无并发症？或者调药愿望等；潜在需求是姑娘自己都不知道的事，如医生询问这个姑娘是否查过血压？血压是多少？等问题，因为遗传因素或相似生活方式，有各种危险因素存在，所以姑娘的血压也不见得正常，或者将来有得高血压的风险，所以帮其量血压就是适应了姑娘的潜在的需求。

再举个例子：一个一岁的小孩拉肚子，他母亲带着他来看病。此处，直接的需求是需要止泻药物；间接需求是希望得到孩子拉肚子的原因，如是消化不良还是受凉？是胃肠型的感冒还是痢疾？潜在需求可能是关心孩子的生长发育如何？囟门有未闭合？有无缺钙缺维生素D的现象？

全科医师在接诊后的瞬间形成初步判断，以适当的言语行为迅速赢得病人信任，可以为医患关系建立一个良好的开端。我们在询问时，除了：您哪不舒服？您什么地方觉得不太好？这类问题之外，在对病人的病情有一个基本判断之后，最好能询问一下他：您了解自己病吗？病人需要说出他对自己有什么看法，对自己的病有什么样的认知和行为，这样才能决定他下一步可能在某些方面需要得到教育和咨询。有时候，我们医生有点害怕病人问得太多，因为有很多病人有各种问题都想询问，容易占用非常多的时间或者可能有医生没有涉猎到的知识，而造医生自己的被动。然而不给病人提问题时间是不对的。实际上多询问病人：您了解自己的病吗？让病人说出自己的看法，然后为其纠正错误可以减少了当场解答问题的时间，容易掌握主动权。我们还可以从病人身上学习，可以由此而得到更多的新信息。 此外，对 来访者皆视为长期顾客、重视对任何客户信息的收集记录，建立和不断完善个人健康档案，有助于形成全面而正确的判断。

要评估病人的需要和需求来加强针对性。 需要和需求有一定的区别。需要是客观的，需求是主观的。如说某人有高血压，他需要治疗，但是没有症状，因此并不想治，那么控制血压的治疗便是客观的需要。既评估需要又评估需求容易对症下药。

病人评估的内容有：（1） 病人对疾病的认识与观念；（2）病人对教育内容能够了解的程度；（3）病人自我管理上有利或不利的行为习惯；（4）病人想知道什么；（5）病人应该知道什么；（6）教育内容的优先顺序。

根据患者想知道的内容，有技巧地与患者进行沟通了，对不同患者采取不同的优先顺序。 案例：女，60 岁，家庭妇女，农转非户口，“拆迁户”。以“阴部剧烈瘙痒” 就诊。谓此症状已有 2 年，曾数次到妇科就诊，按“霉菌”或其他问题处理，均无效。查阴部呈老年型，局部较干燥发红，无分泌物。妇科检查未发现明显问题。血压 170/100mmHg，双腿膝部以下水肿 (++), 皮温较低，足背动脉未扪及。腿部有溃疡疤痕，有麻木及“踩凉铁板”与“穿冷靴”的感觉。自述怕冷，时值三伏天，仍着棉毛裤，无汗。心肺检查无明显异常。

甲状腺检查无异常。血糖：230mg ％；BUN:57；眼底：动脉硬化；尿糖：＋＋＋＋；尿蛋白（＋）。8年前曾因“三多一少”症状到大医院就诊，诊断为 II型糖尿病。经控制饮食并口服降糖药物，血糖下降,一月后症状消失。自认为糖尿病已痊愈。8年来未进行规律随访，无饮食控制，服药时断时续。丈夫原为搬运工，收入少。几年来经营公司有方，生活大改善。关心妻子健康。有子女各二人皆孝顺。喜食甜食、厚腻,嗜好烟酒。性格：高度自尊自主。健康观念：以“吃好喝好，活得痛快”为宗旨，认为自己一生受苦，现在有钱了，应“不忌嘴”。对家人劝说不理睬，认为“没有三多一少就不是糖尿病”。舍不得自费就医，认为自己除了“妇科有问题、体弱”外，不需要看病，多吃营养品或保健品即可。

对此病人的评估：（1）对疾病的认识和观念：显然是错的。她把糖尿病等同于“三多一少”，认为有“三多一少”就是有糖尿病，“三多一少”控制住糖尿病就好了；价值观是认为看病不合算，吃好喝好，活得痛快才行。（2）对教育内容能了解的程度：文盲，有很多错误的观念，进行教育不太容易，主观意识强。（3）有利和不利的行为习惯：缺乏有利的行为，行为习惯几乎都是不利的。如：喜欢进食肥甘厚味，喜食保健品， 不去看病。（4）病人想知道什么：想了解妇科问题，以及为什么怕冷和阳虚的问题。（5）病人应该知道什么：所有相关的知识。（6）教育内容优先顺序： 首先使她知道她是糖尿病，且病情比较严重，使其了解并发症的危害，然后尽力取得病人的配合。 二、解释

解释是医患合作的重要条件。病人有权知道所有与其疾病和健康相关的信息。但是医生在处理时存在 误区：将接诊过程简化为两句话：哪不好？要什么药？因此，全科医生需要知道更多的病人相关信息，如患者的 症状、检查结果,并告知患者的预后和进一步检查治疗方案。应根据“这一个”病人的需要，提供一个理智的人对有风险的检查或治疗做决定时所需要的全部信息，因为个体存在差别。

美国和加拿大的家庭医生使用的标准举例：理智人标准下的知情同意因素，这里的理智人指的是非精神病人和老年痴呆患者，包括：（1）病人情况的性质，如：高血压 ;（2）建议疗法的描述，如：特定的药物；（3）建议疗法的益处，如：高血压的控制，并导致疾病危险的降低；（4）建议疗法的风险，如：该药物的副作用；（5） 替代方法，如：其它药物、饮食控制与锻炼，或不干预；（6）建议疗法的花费、是否属于报销范围等

沟通方式一定能够使病人听懂,要考虑病人的知识和教育程度、医疗经验、社会背景和人格特点的不同。不同的人对信息的要求有所区别：学究式的大学教授与文盲的家庭主妇对其所患同样疾病的解释方式，如语言、重点、细节交代等，都应该很不相同，要因人而异。另外，对于化验单要能解释大医院无时间解释的高技术项目，愿意解释大医院不屑于解释的常规项目。 这种解释能让病人的心理感到安慰。 三、共识

共识是目标与过程同步的保证。医生要主动的聆听病人的反应，观察的病人的反应，还要稳定和调节病人的情绪，对于一些病人对某些结果、诊断的激动或悲哀情绪，尽力帮助他平静下来，并且我们要接受病人的各种反馈，如病人是不是觉得问题严重？病人对疾病的预后、合并症、疾病管理的效益有什么考虑？这些我们都要想到、认识到。这些反馈影响病人的遵医行为，也会影响他疾病的进程，因此很关键。

目前在临床上有些疾病并未得到病人的重视，如代谢综合征。

代谢综合征是包括肥胖、高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血症等症状的一组症候群。患者具备 3～5 项指标，一般中老年人多见，患病率为 14～16%，未来 7 年中死亡的占 1/8。有很多人并不是患者，而属于危险人群，其中青中年多见，他们具备其中的 1～2 项指标， 不能判断就是代谢综合征，只能称之为后备军。因为不能诊断为代谢综合征，也就较少干预，但事实上，这群人进行生活方式重塑，干预一年，可以降低可 50% 发病风险。