XX一级民营医院医疗质量综合标准试行1

2016年XX市一级民营医院医疗质量督查标准(试行)

重点要求 检查方法与检查内容 存在问题及扣分 得分 （一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（740分） 1.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及医务人员违法违规行为公示制度。（30分） 1.1 （5分） 有无医院院务公开制度。 1.2 （5分） 有无向社会公开相关信息的措施。 1.3 （15分） 有无《医师定期考核管理办法》落实措施，检查医师定期考核表。 1.4 （5分） 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。 以上各项无制度或措施扣5分。 2.1 （30分） 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，核实有无相关规章制度，还包括妇幼保健、卫生防疫（15分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、医院感染、物价管理等）并落实（15分）；缺少一项规章制度或岗位职责扣2分。 2.2 （20分） 随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况。一项考核不了解或不掌握扣2分。 2.3 （100分）检查2016年10份出院病历、10份运行病历，其中死亡病历>5份，手术病历>10份。 2.3.1（30分） 检查病历中各项制度落实情况，选取1例死亡（疑难）病例， 组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况。一项制度落实不到位扣2分，讨论人员、方式、内容、次序等不达标扣2分。 2.3.2（20分）手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人，并签署知情同意书，重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。一项未签署或未告知扣2分。 2.3.3（50分） 检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理。发现1处不合理扣3分。 2.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。（150分）