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单病种临床路径管理会议记录
会议时间 会议主题 参会人员 （签到） 会议内容
年 月 日 时 分 主持人 会议地点 记录人
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科室临床路径变异登记表
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 患者 姓名 性 住院号 别 病种或手术名称 入院 出院 变异 个案 原因* 时间 时间 时间 管理员 *原因代码： A1 病情变化(含并发症) A2 入院即合并有其它疾病 A3 要求其他治疗(或会诊) A4 无法配合医护指导 A5 其他______________ B.医生/ 护士因素 B1 医嘱延迟 B2 执行医嘱延迟 B3 会诊延迟 B4 主治医师决定手术耗材 B5 主治医师决定药物 B6 其他____________ C. 系统因素 C1 缺乏设备 C2 设备故障 C3 排定检查（验）延误 C4 检查(验)报告延迟 C5 手术室安排延迟 C6 没有合适病房转出 C7 部门休假导致延迟 C8 其他____________ D. 出院计划因素 D1 病人／家属拒绝出院安排 D2 家属无法依预期出院时间接病 人出院 D3 经济问题不愿接病人出院 D4 其他___________ 注：1、原因*栏只填代码；2、每月汇总发生临床路径病种变异的病例，于每月30日前报医务部，
邮箱：jyxyy9721@163.com；3、变异病例多的，登记表复制后再进行填报；填报人：
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科室临床路径变异记录单
临床路径名称： 科室：
患者姓名 性别 住院号 入院日期 年 月 日 变异日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 变异原因：（在符合的“?”里面打“√”，可复选） A.病人／家属因素 A1 ? 病情变化(含并发症) A2 ? 入院即合并有其它疾病 A3 ? 要求其他治疗(或会诊) A4 ? 无法配合医护指导 A5 ? 其他______________ B.医生/ 护士因素 B1 ? 医嘱延迟 B2 ? 执行医嘱延迟 B3 ? 会诊延迟 B4 ? 主治医师决定手术耗材 B5 ? 主治医师决定药物 B6 ? 其他______________ C.系统因素 C1 ? 缺乏设备 C2 ? 设备故障 C3 ? 排定检查（验）延误 C4 ? 检查(验)报告延迟 C5 ? 手术室安排延迟 C6 ? 没有合适病房转出 C7 ? 部门休假导致延迟 C8 ? 其他______________ D.出院计划因素 D1 ? 病人／家属拒绝出院安排 D2 ? 家属无法依预出时间接病人出院 D3 经济问题不愿接病人出院 D4 ? 其他______________ 讨论 分析 采取 措施 管床医师 签名
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主治医师 签名 护士长 签名 科主任 签名
科室临床路径变异记录单
临床路径名称： 科室：
患者姓名 性别 住院号 入院日期 年 月 日 变异日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 变异原因：（在符合的“?”里面打“√”，可复选） A.病人／家属因素 A1 ? 病情变化(含并发症) A2 ? 入院即合并有其它疾病 A3 ? 要求其他治疗(或会诊) A4 ? 无法配合医护指导 A5 ? 其他______________ B.医生/ 护士因素 B1 ? 医嘱延迟 B2 ? 执行医嘱延迟 B3 ? 会诊延迟 B4 ? 主治医师决定手术耗材 B5 ? 主治医师决定药物 B6 ? 其他______________ C.系统因素 C1 ? 缺乏设备 C2 ? 设备故障 C3 ? 排定检查（验）延误 C4 ? 检查(验)报告延迟 C5 ? 手术室安排延迟 C6 ? 没有合适病房转出 C7 ? 部门休假导致延迟 C8 ? 其他______________ D.出院计划因素 D1 ? 病人／家属拒绝出院安排 D2 ? 家属无法依预出时间接病人出院 D3 经济问题不愿接病人出院 D4 ? 其他______________ 讨论 分析 采取 措施 管床医师 签名
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主治医师 签名 护士长 签名 科主任 签名
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