传染性非典型肺炎SARS诊疗方案2004版 - 图文

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图6 SARS病人的肺标本，示全肺明显膨胀、实变 图7 SARS病人早期肺改变：肺泡腔内充满富含纤维

素的水肿液 HE 图8 SARS病人肺改变：肺泡内大量透明膜形成 HE

A

B C

图9 SARS病人（男性，41岁，发热3天，2002年12月23日入院，25日发展为呼吸困难，行纤维支气管镜肺活检，1周后确诊）肺活检标本观察见肺泡上皮细胞脱落，少量出血(A)，肺泡透明膜形成(B)，纤

维母细胞增生(C) HE

电镜观察：肺泡上皮明显肿胀，线粒体及内质网明显空泡变性。肺泡上皮细胞增生，尤以Ⅱ型上皮增生明显。增生的Ⅱ型上皮细胞胞质板层小体减少，粗面内质网及滑面内质网均大量增生、扩张，扩张的内质网池内有电子密度增高的蛋白分泌物，部分扩张的内质网内可见群集的、大小一致的病毒颗粒，表面有细小的花冠状微粒，颗粒大小约60~120 nm。间质血管内皮细胞肿胀、空泡变性。

目前研究表明，肺泡上皮细胞和血管内皮细胞存在着SARS-CoV的受体（ACE2）。这些有助于解释为什么SARS-CoV的主要的靶器官为下呼吸道，尤其是肺，病变为什么主要在肺泡、末端支气管而且主要为纤维素性、出血性炎。

脾：部分SARS病例的脾可肿大，而部分病例可见脾脏缩小。部分病例标本切面可见脾泥。显微镜下脾小体不清，脾白髓萎缩，淋巴细胞稀疏，数量减少;红髓充血，出血、坏死明显（图12），组织细胞增多。

淋巴结（腹腔淋巴结及肺门淋巴结）：部分病例可见到淋巴结肿大。镜下所见淋巴结淋巴滤泡几乎均有不同程度的萎缩或消失，淋巴细胞分布稀疏，数量减少（图13）。血管及淋巴窦明显扩张充血，窦组织细胞明显增生。部分病例可见出血及坏死。

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图10 SARS病人肺改变：肺泡内透明膜出现机化 HE 图11 SARS病人肺改变：肺泡内渗出物机化及肺泡间隔内纤维母细胞增生致肺泡闭塞 HE 图12 SARS病人脾改变：白髓萎缩，淋巴细胞稀疏，红髓充血、出血 HE

图13 SARS病人淋巴结改变：淋巴滤泡萎缩，淋巴窦及血管扩张 HE

心：SARS病人心脏肥大比较常见，一般表现为左右心均匀性增厚。心肌间质水肿较明显，间质可有散在淋巴细胞及单核细胞浸润。部分病例可见到心肌细胞空泡变性、灶性心肌炎改变或心肌小灶性坏死。严重的继发感染如真菌感染也可累及到心脏。

肝：多数病例可见到肝细胞轻度水样变性、灶性脂肪变性和肝细胞索解离。部分病例可见气球样变。小叶内Kupffer细胞明显增生。汇管区有少量淋巴细胞浸润。部分病例可见到明显的中央静脉周围肝细胞坏死。

肾：大部分病例可见肾小球明显充血，肾小管上皮细胞变性。部分病例肾小球毛细血管内可见广泛的纤维素性血栓，部分病例可见髓质内小灶状坏死及淋巴细胞和单核细胞浸润。肾间质血管扩张充血。部分病例可见到因继发感染所致的小化脓灶，偶见血管炎。

肾上腺：部分病例可见肾上腺皮髓质灶性出血、坏死、淋巴细胞浸润、皮质束状带细胞空泡变性和/或类脂含量减少。

脑：脑组织可见不同程度的水肿，部分病例脑内可见到散在的神经元缺血性改变，严重者甚至可见脑组织坏死。部分神经纤维可出现脱髓鞘改变。

骨髓：多数病人造血组织中粒系及巨核细胞系细胞数量相对减少，部分病例红系细胞呈小灶状增生。

胃肠道：胃、小肠和结肠各段黏膜下淋巴组织减少，淋巴细胞稀疏，间质水肿。部分病例胃可见表浅的糜烂或溃疡。

胰腺：间质血管充血，部分病例间质有轻度纤维组织增生和淋巴细胞浸润。

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外分泌腺泡萎缩，酶原颗粒减少，部分胰岛细胞变性。

胆囊：未见明显病变。

睾丸：部分病例生精细胞变性，生精现象减少。可见间质血管扩张、出血。 前列腺、子宫、卵巢及输卵管：未见明显病变。

除此之外，部分病例在肺、心、肝、肾、脑、肾上腺、横纹肌等可见到以小静脉为主的小血管炎病变。表现为血管壁及血管周围水肿、血管内皮细胞肿胀和凋亡、血管壁纤维素样坏死、血管壁内及血管周围单核细胞和淋巴细胞浸润。

这些病变的发生与相关脏器的动、静脉血管内皮和平滑肌均存在SARS-CoV的受体（ACE2）相吻合。个别报道称汗腺分泌物中亦有病毒的存在，这种可能尚待进一步研究证实。

实验室检查［40-49］

一、SARS-CoV RNA

1.SARS-CoV RNA阳性判断标准：应用聚合酶链反应（PCR）方法，符合下列三项之一者可判断为检测结果阳性。

⑴ 至少需要两个不同部位的临床标本检测阳性（例如鼻咽分泌物和粪便）。 ⑵ 收集至少间隔2天的同一种临床标本送检检测阳性（例如2份或多份鼻咽分泌物）。

⑶ 在每一个特定检测中对原临床标本使用两种不同的方法，或从原标本新提取RNA开始重复PCR检测阳性。

2.PCR检测结果的确认： ⑴ 使用原始标本重复PCR试验； ⑵ 在第二个实验室检测同一份标本。 3.技术说明：

⑴ 使用PCR方法进行SARS-CoV检测的实验室应该有PCR 工作经验。应采用质控程序并确认一个合作实验室，以便于对阳性结果进行交叉核对。

⑵ 对SARS-CoV特异性PCR试验阳性结果的确认应采用严格的标准，特别是在低流行区。

⑶ SARS-CoV检测用试剂盒应具有国家有关机构颁发的许可证，应包括已公布的对照、PCR引物及工作流程，应使用权威机构提供的RNA样本作为阳性RNA 对

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照。

⑷ SARS-CoV试验的敏感性取决于标本的收集和对病人检测的时间。采用PCR方法检测可能会得到假阴性的结果，而多个标本和多部位取材可增加试验敏感性。

⑸ 严格执行实验室操作规程，避免假阳性结果。

⑹ 在每次PCR操作过程中，应包括合适的阴性、阳性对照。在提取中应有1份阴性对照，在PCR运行中应有1份水对照，在核酸提取及PCR运行中应有1份阳性对照；病人标本检测必须要有阳性对照，以便测出PCR抑制物（即设抑制对照）。

⑺ 扩增第二组基因区可进一步增加试验的特异性。 ⑻ 病人出现症状后5~7天内采集标本阳性率最高。 二、SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测

1.定性检测血清或血浆标本中SARS-CoV核衣壳(N)抗原，用于SARS-CoV感染的早期辅助诊断。

2.技术说明：

⑴ 以酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbant assay, ELISA）作为血清或血浆SARS-CoV N蛋白检测方法。

⑵ 在临床使用过程中，应继续进行有关血样本中SARS-CoV N 蛋白检测临床意义及稳定性研究。

⑶ 试剂盒应有国家有关机构颁发的应用许可证。 3.结果解释：

⑴ 检测结果为阳性，要密切结合临床指征及其他测定结果进行综合分析，包括SARS-CoV RNA 的测定和SARS-CoV特异性抗体的检测。

⑵ 可疑及阳性血清标本应进行第2次试验来复核，并进行双孔测定。另外，可疑样本应进行连续采样检测。

⑶ 检测结果为阴性的标本，不能完全排除SARS-CoV 感染。

⑷ SARS病人病程早期（3~10天）的标本，SARS-CoV N蛋白有相对较高的阳性检出率；发病10天以上病人标本，阳性率逐渐下降，此时应当同时进行抗体检测。

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