传染性非典型肺炎SARS诊疗方案2004版

疆、黑龙江等地）。

2.时间分布：从2002年11月起到2003年2月，在中国（包括香港地区）、越南、加拿大和新加坡等多个国家有病例发现，SARS呈现全球流行的态势。发病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效控制。

中国内地于2003年1－2月，在广东省内发生局部暴发，至3月上旬迅速蔓延到全国各地。最后病例发病时间为6月11日。广东省的SARS发病高峰为2月份，其他地区主要流行时间在4月初到5月中旬左右，主要与传染源输入的时间有关。现有资料表明，广东省佛山、河源等市和广西省河池市，均在早期出现了原发性病例，在这些城市的首发病例之间未发现有相互传播的证据。

3.人群分布：根据中国内地5 327例SARS病人的资料统计，主要发病年龄在20～60岁之间，占总发病数的85％，其中20～29岁病例所占比例最高，达30％；15岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病例所占比例更低。男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。医务人员病例占总病例的比例高达20%左右（个别省份可高达50%左右）。在流行后期，由于医护人员防护措施得力，医护人员发病数以及所占比例逐渐减少。有8.6%的病例为学生，均为散发，未发现学校学生集中发病的情况。早期广东省病例调查显示，部分无同类病人接触史的病例为与野生动物接触的人员，如厨师、采购员等。

4.死亡病例分布特点：2002至2003年流行中，WHO按年龄阶段进行分析，SARS病死率范围在0~50％之间。24岁及以下病例病死率小于1％；25~44岁的病死率为6％；45~64岁的病死率为15％；65岁及以上年龄组的病死率可超过50％。我国内地SARS的死亡率为0.024/10万，病死率为6.6%。死亡病例中老年人所占比例较大（60岁以上病人的病死率为11%～14%，其死亡人数约占全部死亡人数的44%）。随着年龄增加，病死率也增加。合并其他疾病如脑卒中、糖尿病、心脏病、肺气肿、肿瘤等疾病的病人病死率高。

2003年7月5日WHO宣布全球首次SARS流行结束后，全球又陆续发生几起SARS感染发病事件。

2003年9月8日，新加坡确诊1例SARS病例，认为是SARS-CoV实验室感染。

2003年12月17日，台湾发生另1例实验室感染病例。

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2003年12月25日至2004年2月2日，广东省广州市报告了4例SARS病例，4例病人的症状轻微、均没有发现明确的传染来源、没有传染给别人，均经实验室确诊。4例病人均无外出史和野外活动史，其中有1例病人可能有、2例病人可疑有野生动物接触史。

2004年3月25日至4月17日，我国内地也发生一起因实验室感染引起的SARS暴发疫情。疫情涉及安徽、北京两地，共发现9例病人，死亡1例。首发病例因实验室感染发病，并造成2例接触者感染发病。这2例二代病例中1例死亡，另1例又造成5例接触者感染发病。在此传播链之外，还有1例实验室感染病例，但未造成继发感染。

五、自然与社会因素的影响

1.自然因素：从目前的资料看，不利于空气流通以及迫使人们室内集聚的环境条件，有利于病原体传播。SARS作为一种呼吸道传染病，其季节、气候影响因素和季节规律的观察时间尚短，季节、气候因素对SARS在人与人之间传播的影响尚待进一步研究，但我国2003和2004年非实验室感染的首发SARS病例的发病时间提示，冬春季（11月至次年3月）可能有利于动物带毒以及病毒从动物传播到人。至于地理条件、生态环境等与SARS发病的关系，尚需进一步观察。

2.社会因素：人口密度高、流动性大、卫生条件差、不良的卫生习惯，均有利于疾病的传播。人口集中、交通便利的大城市，常因病人就诊相对集中，容易造成SARS的暴发和流行。医院内感染的预防控制措施不力、医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等，有利于发生医院内传播。对野生动物（尤其是食肉目灵猫科动物）经营、贩卖的管理不严格，可能成为动物携带病原体向人类扩散的重要途径。实验室生物安全管理不严格，也是病毒可能再次侵袭人类的渠道之一。病人通过现代化交通工具的流动和迁移，成为SARS远距离传播的原因。

发病机制［24-34］

SARS是一种新近发现的，由SARS-CoV引起的传染病，人们对其发病机制的了解还很肤浅，所得到的一些线索主要来自SARS死亡病例的尸体解剖资料、超微结构研究、核酸水平的SARS-CoV检测和SARS病人的临床资料，对SARS发病机制的认识的许多方面仍属推测，而且不可避免地还会受到治疗措施的影响。

体外实验表明，SARS-CoV进入人体细胞是通过与细胞膜融合而不是通过入

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胞作用实现的。至少血管紧张素转换酶II（ACE2）作为SARS-CoV的受体之一介导着SARS-CoV进入细胞。但是，并不是所有表达ACE2的细胞,例如血管内皮细胞，都是SARS-CoV的靶细胞。SARS-CoV在呼吸道黏膜上皮内复制，进一步引起病毒血症。不同的人类白细胞抗原基因型可能对SARS-CoV的敏感性不同。被病毒侵染的细胞包括气管和支气管上皮细胞、肺泡上皮细胞、巨噬细胞、肠道上皮细胞、肾脏远端曲管上皮细胞等。

肺组织是SARS-CoV作用的主要靶器官之一，它对SARS-CoV感染的反应可表现为肺间质内有巨噬细胞和淋巴细胞渗出，激活的巨噬细胞和淋巴细胞可释放细胞因子和自由基，进一步增加肺泡毛细血管的通透性和诱发成纤维细胞增生。肺泡上皮细胞（特别是I型肺泡上皮细胞）受累可损伤呼吸膜气血屏障的完整性，同时伴有炎症性充血，引起浆液和纤维蛋白原的大量渗出，渗出的纤维蛋白原凝集成纤维素，进而与坏死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜。受损的肺泡上皮细胞脱落到肺泡腔内可形成脱屑性肺泡炎，且肺泡腔内含有多量巨噬细胞，增生脱落的肺泡上皮细胞和巨噬细胞可形成巨细胞。就巨细胞表型来说，主要为肺泡上皮细胞源（AE1/AE3阳性），少数为巨噬细胞源（CD68阳性）。巨细胞的形成可能与SARS-CoV侵染有关。因为体外实验证明，SARS-CoV感染可使Vero细胞融合形成合体细胞。肺脏的以上改变符合弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）的渗出期变化。病变严重或恢复不良的病人随后出现DAD的增殖期和纤维化期的变化，增生的细胞包括肌纤维母细胞和成纤维细胞，并产生Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维。由于DAD和弥漫性肺实变致血氧饱和度下降，以及血管内皮细胞损伤等因素所引起的弥漫性血管内凝血，常常造成多器官功能衰竭而导致病人死亡。

肠道也是SARS-CoV攻击的靶器官之一。研究表明ACE2存在于肠黏膜上皮，在SARS病人的小肠黏膜上皮也发现有SARS-CoV的存在。肠道上皮细胞被SARS-CoV侵染可解释部分临床病人的消化道症状。另一方面，肠道和肾脏远段曲管上皮细胞被病毒侵染，在疾病的传播方面有一定流行病学意义。

SARS-CoV作用的另一类靶器官为免疫系统（淋巴结、脾脏等），病人末梢血淋巴细胞减少，特别是CD4+细胞数减少。末梢血淋巴细胞减少可能与SARS-CoV的细胞毒性作用以及诱导细胞凋亡作用有关。SARS病人末梢血自然杀伤细胞减少也在SARS的发病中起一定作用。虽然SARS病人的体液免疫反应似乎正常，但

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从SARS病人恢复期血清有明显的治疗作用的角度看，SARS-CoV感染也会不同程度地影响病人的体液免疫反应。SARS-CoV影响细胞免疫和体液免疫反应在SARS发生发展过程中起一定作用，至少意味着细胞免疫和体液免疫损伤的病人预后较差。

病理改变［24-39］

有关SARS活检和尸检的材料有限，故对其病理改变的认识还很有限。基于目前的尸检和少量支气管活检材料，SARS主要累及肺，其他脏器如脾、淋巴结、心、肝、肾、肾上腺、脑等也可出现不同程度的损害。

肺：一般均明显膨隆、肿大，重量增加(图6)。除继发感染者外，胸膜一般尚较光滑，暗红色或暗灰褐色。胸腔可无或有少量积液。肺组织切面以均匀实变者居多，可累及全肺各叶，似大叶性肺炎的肝样变期，色红褐或暗紫。继发感染者可有大小不等的脓肿形成。肺血管内可见血栓，部分病例可出现局部区域的肺梗死。在部分病例中可见肺门淋巴结肿大。

光镜观察：肺的病变通常比较弥漫，几乎累及所有肺叶。主要表现为弥漫性肺泡损伤的改变。依据病变时期的不同可有如下表现：病程10天左右的病例主要为急性弥漫性肺泡损伤的改变，如肺水肿（图7）、纤维素渗出、透明膜形成（图8），肺泡腔内可见巨噬细胞积聚和脱落增生的Ⅱ型肺泡上皮细胞。这不仅在尸检标本可见，而且在经纤维支气管镜肺活检材料中也可见到（图9）。部分增生的肺泡上皮相互融合，呈合体状多核巨细胞。灶性肺出血很常见。在增生的肺泡上皮及渗出的单核细胞胞质内可见病毒包涵体。随着病变的进展，在病程超过2~3周的病例则以弥漫性肺泡损伤的机化期病变为主，如肺泡内渗出物的机化、透明膜的机化（图10）和肺泡间隔的纤维母细胞增生。二者不断融合，最终形成肺泡的闭塞和萎缩（图11），导致全肺实变。仅部分病例出现明显的纤维组织增生，导致肺纤维化。肺内小血管常可见到纤维素性微血栓。以上病变在不同的病人可有很大的差异，即使在同一病人的肺内也可见到不同时期的病变。部分病例,尤其是长期治疗的病人，常可见到散在的小叶性肺炎甚至大面积真菌感染，其中以曲霉菌感染最为常见。继发性感染可累及到胸膜，造成胸腔积液、胸膜粘连甚至发生胸膜腔闭塞。

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