疫苗接种知情告知书

种。该疫苗适用于2月龄-3岁儿童，保护效果约为78%，保护期一般为一年，因此每年应口服一次。

【注意事项】1、身体不适、发热腋温超过37.5摄氏度以上者；患急性传染病或其他严重疾病者；免疫缺陷者和正在接受免疫抑制剂治疗者禁止接种该疫苗。

2、本疫苗接种途径为口服，勿用热开水送服，且使用疫苗前、后与使用其他减毒活疫苗或免疫球蛋白间隔大于2周以上。

3、口服本疫苗后一般无不良反应，偶有低热、呕吐、腹泻等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理。

4、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。

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轮状病毒疫苗接种知情告知书回执（第二剂次）

受种者姓名： 出生日期： 年 月 日 请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认。

轮状病毒疫苗（自费） 家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日

供预防接种门诊存档

水痘疫苗接种知情告知书

【疾病知识】水痘及带状疱疹是由同一病毒，即水痘-带状疱疹病毒所引起的两种不同表现的疾病。原发感染为水痘，潜伏在感觉神经节的病毒再激活引起带状疱疹。水痘为小儿常见的急性传染病，临床特征是分批出现的皮肤黏膜的斑丘疹、疱疹及结痂，全身症状轻微。以冬春季常见、多发，主要通过直接接触水痘疱疹液和空气飞沫传播，易感儿童接触后90%发病。水痘多发生在儿童密集的地方，如幼儿园、中小学校等,易感者接触水痘病人后常引起流行。带状疱疹多见于成人，其特征为沿身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇的疱疹，常伴局部神经痛。接种水痘疫苗是预防水痘病毒感染最直接最经济有效的措施。

【疫苗知识】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。适用于12月龄以上水痘易感人群，特别是无水痘发病史或血清阴性的白血病患者、正在接受免疫抑制剂治疗者、器官移植者、慢性肺部疾患、心血管疾病及神经肌肉异常者是感染水痘病毒的高危人群。免疫程序为1-12岁儿童接种1剂次，13岁以上人群接种2剂次，两剂次之间需要间隔6-10周。

【注意事项】1、已知对水痘疫苗的任何组分过敏者（包括对新霉素过敏者）、妊娠期妇女、有脑

病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病患者禁止接种该疫苗。急性、严重发热性疾病患者应暂缓接种疫苗。

2、接种本疫苗后6周内应避免使用水杨酸盐；育龄期妇女接种后应避免在3个月内妊娠；对急性期白血病患者接种时，维持化疗者应在免疫前、后1周停止治疗，使用放射治疗的患者一般在治疗期间不予接种。

3、接种疫苗后偶有一过性发热、局部红肿或皮疹发生，一般无需治疗可自行缓解，反应严重者请及时就医。

4、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。

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水痘疫苗接种知情告知书回执

受种者姓名： 出生日期： 年 月 日

请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。

1、水痘疫苗（国产、自费） 2、水痘疫苗（进口、自费） 家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日

供预防接种门诊存档

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书

【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。

【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种： 一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗

国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。适用于8月龄以上的儿童和成人。根据国家免疫程序，目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对18-24月龄儿童复种。

二、进口麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗

进口麻风腮三联疫苗为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。适用于12月龄以上的儿童及成人。

【注意事项】1、患有急性、慢性感染发热者；已知对疫苗中任何成分过敏者；妊娠期妇女禁止接种麻疹风疹腮腺炎联合疫苗。

2、疫苗接种后常见的一般反应有接种部位发红、疼痛和肿胀，少数人在接种疫苗后5-7天出现低热、皮疹，腮腺轻度肿大，持续2-3天可自行消退。症状较重者及时就医。

3、患急性严重发热性疾病的个体应推迟接种疫苗，育龄期妇女在接种疫苗后三个月内应避免妊娠。 4、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。

麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书回执

受种者姓名： 出生日期： 年 月 日

请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。

1、麻风腮疫苗（国产免费） 2、麻风腮疫苗（进口自费） 一、同意接种

家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 二、拒绝接种

家长或监护人签名： 时间： 年 月 日

供预防接种门诊存档

甲肝疫苗接种知情告知书（第一剂次）

【疾病知识】甲型病毒性肝炎是由甲肝病毒引起的一种急性肠道传染病，主要是经粪-口途径传播，因食用了被污染的食物和水引起感染。甲肝是一种常见病、多发病，发病率高，病程长。甲肝病毒主要侵犯肝脏，临床表现有乏力、食欲不振、厌油、恶心及黄疸。人一旦患病，往往使患者丧失体力，影响工作和学习，给病人和家庭带来精神和经济负担，危害身体健康，重者可危及生命。预防甲肝最有效、最安全的手段是接种甲型肝炎疫苗。

【疫苗知识】目前用于预防乙型脑炎的疫苗主要有二种：甲肝减毒活疫苗和甲肝灭活疫苗。 一、甲肝减毒活疫苗

（一）甲肝减毒活疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。在儿童18月龄时接种一剂。 （二）身体不适，腋温超过37.5摄氏度者、急性传染病或者其他严重疾病者、有免疫缺陷或正在接受免疫抑制剂治疗者及过敏体质者禁止接种该疫苗；血小板减少症及有出血倾向者、妊娠期及哺乳期妇女应慎用。

（三）注射丙种球蛋白者应间隔1个月以上再接种该疫苗。 二、甲肝灭活疫苗

（一）甲肝灭活疫苗现为二类疫苗，有国产和进口两种，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。接种程序为在儿童18月龄接种第1剂次，24-32月龄时加强免疫1剂次，2剂次间隔6个月以上。

（二）身体不适，腋温超过37.5摄氏度者、急性传染病或者其他严重疾病者、过敏体质者禁止接种。但免疫缺陷者或正在接受免疫抑制剂治疗者可以接种。

（三）接种后一般无不良反应，常见为轻度的接种部位疼痛、皮肤发红或以低热为主，一般不需要特殊处理。

三、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。

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甲肝疫苗接种知情告知书回执（第一剂次）

受种者姓名： 出生日期： 年 月 日

请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并请选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。

1、甲肝减毒活疫苗 （免费） 2、甲肝灭活疫苗（儿童型，国产，自费） 3、甲肝灭活疫苗（儿童型，进口，自费） 一、同意接种 家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日

二、拒绝接种 家长或监护人签名： 时间： 年 月 日

供预防接种门诊存档

百白破疫苗接种知情告知书（第四剂次）

【疾病知识】百日咳和白喉都是由细菌引起的急性呼吸道传染病。前者为持续性阵发性痉咳，易合并支气管肺炎和脑炎，如不能及时治疗，可影响小儿智力发育。后者多为咽、喉、鼻部等处粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒症状，严重者常合并心肌炎和末梢神经麻痹。破伤风表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染衰竭而至死亡，病死率高达20-40%。接种百白破疫苗，是可以同时预防白喉、破伤风、百日咳三种疾病的最有效方法。

【疫苗知识】百白破疫苗（DPT）是由百日咳疫苗，白喉、破伤风类毒素按照适当比例混合配臵而成。适用于3月龄-6岁儿童。接种程序为儿童第3、4、5月龄各接种一剂（每剂次间隔大于4周），18月龄-2岁时接种第四剂次。儿童6周岁时加强接种一剂白喉破伤风二联疫苗。目前使用的百白破疫苗有一类疫苗也有二类疫苗：

一类疫苗：国产吸附无细胞百白破三联疫苗（安瓿），由政府提供免费接种；

二类疫苗：国产吸附无细胞百白破三联疫苗（西林）和进口精制无细胞百白破三联疫苗（预充），遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

【注意事项】1、接种首剂疫苗（或疫苗成分）发生严重过敏反应者、接种后3天内发生抽搐伴有