严重精神障碍患者随访服务记录表（2017版）

严重精神障碍患者随访服务记录表

姓 名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 本次随访形式 若失访，原因 年 月 日 1门诊 2家庭访视 3电话 □ 1外出打工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未到访 5 其他 □ 死亡日期 年 月 日 1 躯体疾病 如死亡，日期和原因 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 死亡原因 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □ 2 自杀 3 他杀 4 意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □ 危险性评估 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 □ 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 1无 2有 1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 1无 2有 9此项不适用 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9 此项不适用 1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物1： 用药情况 药物2： 药物3： 药物1： 用药指导 药物2： □ □ □ □ □ □ □ 社会功能情况 危险行为 两次随访期间 关锁情况 两次随访期间 住院情况 实验室检查 用药依从性 药物不良反应 治疗效果 是否转诊 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施 本次随访分类 下次随访日期

药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □ ________年 月 日 随访医生签名