呼吸内科诊疗常规

常见疾病诊疗常规和技术操作规范（2014版）

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）或称肺炎球菌（pneumococcalpneumoniae）引起，约占社区获得性肺炎的半数。

【临床表现】

1、发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。 2、起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39-4O℃。 3、可有胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，

4、偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。

5、患者呈急性热病容，早期肺部体征无明显异常。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。

6、血白细胞计数（10-20）×10/L，中性粒细胞多在8O％以上，并有核左移。 7、早期仅见肺纹理增粗，随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征。在消散期可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征。 【并发症】

严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。 【治疗】

（一）抗菌药物治疗

首选青霉素G，宜用青霉素G 240万-480万U/d，分次静脉滴注，每6-8小时1次；重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万U/d，分4次静脉滴注。对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头抱曲松等药物。

（二）支持疗法

应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。鼓励饮水每日1-2L。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西洋5mg 或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药。

9

第三节 葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。 【临床表现】

1、常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等，或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见。

—21—

常见疾病诊疗常规和技术操作规范（2014版）

2、起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39-40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。

3、早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，后出现两肺散在性湿啰音。

4、外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。

5胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线阴影的易变性。

【治疗】

强调应早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。可选半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等。对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等，万古霉素1-2g／d静滴，或替考拉宁首日0.8g静滴，以后0.4g/d。

第四节 肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae）引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变。支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起的肺炎的10％。

【临床表现】

1、通常起病较缓慢。主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。

2、咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。发热可持续2-3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。

3、肺外表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。 4、胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。

5、X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。

6、血清支原体IgM抗体的测定可辅助确诊。 【治疗】

大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星等。疗程一般2-3周。

—22—

常见疾病诊疗常规和技术操作规范（2014版）

第五节 肺炎衣原体肺炎

肺炎衣原体肺炎（chlamydia pneumonia）是由肺炎衣原体（Chlamydiapneumoniae） 引起。

【临床表现】

1、年老体弱、营养不良、COPD、免疫功能低下者易感染。感染后免疫力很弱，易反复。 2、起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似。 4、有些患者可表现为双阶段病程：开始表现为咽炎，经对症处理好转，1-3周后又发生肺炎或支气管炎，咳嗽加重。

6、体格检查肺部偶闻湿啰音。 7、血白细胞正常或稍高。

8、X线胸片表现以单侧、下叶肺泡渗出为主。常可发展成双侧，表现为肺间质和肺泡渗出混合存在。

【治疗】

首选红霉素，可选用克拉霉素，疗程均为14- 21天。阿奇霉素0.5g/d，连用5天。氟喹诺酮类也可选用。

第六节 病毒性肺炎

病毒性肺炎（viral pneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。 【临床表现】

1、常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。

2、好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似。 3、小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎。 4、常无显著的胸部体征。 5、白细胞计数正常、稍高或偏低。

6、单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎。胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润。

【治疗】 以对症支持为主

抗病毒①利巴韦林0.8-1.0g/d ，分3-4次服用；静脉滴注每日10-15mg/kg，分2次。雾化吸人，每次10-30mg，加蒸馏水30ml，每日2次，连续5-7天。②阿昔洛韦对免疫缺陷

—23—

常见疾病诊疗常规和技术操作规范（2014版）

或应用免疫抑制剂者应尽早应用。每次5mg/kg，静脉滴注，一日3次，连续给药7天。③更昔洛韦7.5-15mg/（kg·d ），连用10-15天。④奥司他韦75mg，每天2次，连用5天。⑤阿糖腺苷 5-15mg/（kg·d）, 静脉滴注，每10-14天为1疗程。⑥金刚烷胺每次1O0mg ，晨晚各1次，连用3-5天。

［附1］ 传染性非典型肺炎 由SARS冠状病毒（SARS-COV）引起。

主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难，白细胞不高或降低、肺部浸润。人群普遍易感，多见于青壮年，儿童感染率较低。

病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润

胸部X线检查早期可无异常，一般1周内逐渐出现肺纹理粗乱的间质性改变、斑片状或片状渗出影，典型的改变为磨玻璃影及肺实变影。治疗参阅本节病毒性肺炎。

［附2］ 高致病性人禽流感病毒肺炎

人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起。

潜伏期1-7天，大多数在2-4天。主要症状为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。

重症患者常出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Rcye）综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。

外周血白细胞不高或减少。

胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。

凡疑诊或确诊H5N1感染的患者都要住院隔离，尽早（在发病48小时内）口服奥司他韦。

第七节 肺真菌病

由于广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，器官移植的开展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趋势。

肺真菌病的病理改变可有过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。X线表现无特征性，病理学诊断仍是肺真菌病的金标准。

肺念珠菌病

—24—