济建质协字〔2017〕2号《济南市建筑施工安全文明标准化示范工地评审办法》附件

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济南市建筑施工安全文明标准化示范工地

申报表 工程名称 工程地址 建设单位 设计单位 结构类型 层 数 监督单位 监理单位 项目负责人及联系电话 总承包单位 项目技术负责人及联系电话 开工时间 工 程 简 况 介 绍 年 月 日 计划完工时间 年 月 日 建筑 面积 申请单位盖章 年 月 日

初评小组审核意见 初评小组组长签字： 年 月 日 申请联系人 电 话 —1—

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济南市建筑施工安全文明标准化示范工地

初评计划表

工程 名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 以上初评计划报请评审委员会审批 初评组长： 年 月 日 评审委员会审核意见： 年 月 日 注：本表一式三份，初评小组、评审办、参评单位各一份 结构类型 层数 初 评 抽 查 部 位 建筑 面积 —2—

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阶段安全文明标准化示范工地

评审申请表

工程名称 工程地点 建设单位 施工单位 监理单位 结构形式 建筑面积 序号 安全 生产 文明 施工 形象 进度 自查 情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 施工单位项目部自查意见 监理单位审核意见 建设单位审核意见 施工单位 项目部（公章）： 项目经理： 专职安全员： 年 月 日 年 月 日 公司安全管理部门 （公章）： 安全部门负责人： 项目总监： 年 月 日 （公章）： 项目负责人： 年 月 日 自查项目 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 安全报监号 监督科室 层数 形象进度 应得分 10 15 10 10 10 10 10 10 10 5 100 扣减分 实得分 阶段符合安全文明工地评审标准，拟申报。 □ 阶段符合安全文明工地评审标准，同意申报。 □ 阶段符合安全文明工地评审标准，同意申报。 □ 监理单位 （公章）： 建设单位 施工单位安全管理部门审核意见 阶段符合安全文明工地评审标准，同意申报。 □ 注：本表一式三份，初评小组、评审办、参评单位各一份 —3—

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济南市建筑施工安全文明标准化示范工地

评审汇总表

工程名称 工程地点 建设单位 施工单位 监理单位 结构形式 建筑面积 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 评审项目 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 应得分 10 15 10 10 10 10 10 10 10 5 安全报监号 监督科室 层数 形象进度 扣减分 实得分 100 合 计 初评小组意见： 初评小组组长签名： 年 月 日 复审小组意见： 复审小组成员签名： 年 月 日 注：本表一式两份，初评（复审）小组、评审办各一份。 —4—