临床药物治疗学实训

实训六 冠心病的药物治疗方案制定与评价

【实训目的】

1．学会制定和评价冠心病药物治疗方案的方法。

2．学会正确推荐和介绍治疗冠心病的药物，培养用药指导和用药咨询的能力。 3．掌握治疗冠心病的常用药物及其用量、用法。 4．熟悉冠心病的问病内容。 【实训内容】

患者，女性，62岁，胸闷10天，劳累后心前区疼痛2天。查心电图ST段严重缺血性改变，经冠脉造影检查，结果显示冠状动脉左前降支严重狭窄。 1．向病人详细询问病情。 2．给出最可能的诊断。 3．制定药物治疗方案。 4．介绍治疗方案中的药品。 【实训步骤】 1．问病练习

（1）方法：2位同学一组，其中一人充当典型的冠心病患者，另一人充当问病者抽签决定问病者和患者，进行问病练习，其余同学注意观看(每位同学课前须认真预习)。

（2）问病内容

1）主要症状：疼痛程度、性质、定位是否清楚，休息能否缓解?是否有典型的放射痛? 2）问诱因：发病前是否有发热、咳嗽、咳痰?

3）问伴随症状：有无呕叶、肢体活动障碍、大汗、气促?

4）问诊疗经过：发病后作过什么检查。有无确诊?用过什么药治疗，药物的剂型、剂量、用法是什么。疗效如何?

5）问一般情况：饮食、睡眠、大小便、体重有无改变，工作是否受影响? 6）问既往病史、家族史(家中有无相同症状患者)

2．讨论 分组讨论，指出其问病和回答的成功和不足之处，每组推出1位同学作总结性发言。

3．优化问病练习在总结讨论结果的基础上。另选之位同学再次进行问病练习。 4．制定药物治疗方案

（1）分组讨论，能否将上述病例确定为冠心病?列出诊断依据，制定药物治疗方案。 （2）每组推出1位同学代表发言。

（3）老师总结，并带同学进行病例分析。详细说明给药依据。

5．介绍上述治疗方案中的药品说明药物名称、作用、用法、用量、不良反应及用药注意事项等。

【实训提示】

冠心病是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，也称缺血性心脏病。一些病变使本来平滑的冠状动脉内膜变得凹凸不平，管腔变窄甚至完全堵塞。导致心脏本身的血液供应减少，造成心肌缺血、缺氧和功能下降，病人可表现为心绞痛、心律失常、心肌梗死或猝死。

临床特征：由于冠心病患者的年龄、性别、体质状态、敏感程度、病情进展程度和侧支循环建立情况的差异，使临床表现千差万别，多种多样。最初病人可无任何症状或不适，偶

尔在查体时发现。若冠状动脉粥样硬化病变进一步发展，管腔狭窄程度≥75%时，便可严重影响心肌供血而发生心纹痛口多数表现为发作性胸骨后或心前区的压榨样或紧缩样疼痛，并向左肩左臂、左手指内侧放射。而有的心绞痛发生在胸部以外，或表现为头痛、牙痛、咽痛或表现为上腹部胀痛或不适，有的单独表现为腿痛等，常需要与相应器官所致的不适相鉴别。某些老年人，特别是合并糖尿病的患者，仅表现为胸闷或呼吸困难等症状，而不发生胸痛.甚至发生了急性心肌梗死却无胸痛的症状(即无痛性心梗)，常以休克为主要临床表现而就诊。

诊断要点：①有心绞痛或心肌梗死，而无主动脉瓣或冠状动脉病变者。②中年以上发现心脏增大、心力衰竭，或严重心律失常而无明显高血压等疾病者。③隐性冠心病诊断要点：中年以上无临床症状，但休息心电图有缺血、损伤或运动后心电图阳性。

治疗主要包括：药物治疗、手术治疗、导管介入治疗。 治疗原则：①改善冠脉循环，改善心肌缺血。②减少和防治冠脉痉挛。③防止诱发因素。④降低高血黏状态。⑤有高血压者进行降压治疗，使血压保持适宜水平。⑥对高脂.血症给予降血脂治疗。⑦适当体力活动，防止过度劳累。⑧防止心律失常。⑨改善饮食结构，少吃高胆固醇食物。⑩预防心肌梗死及猝死。

药物治疗：

（1）β受体阻断药：如美托洛尔。 （2）硝酸酯类：如硝酸甘油。 （3）钙通道阻滞药：如硝苯地平

（4）抗血小板药：如阿司匹林、噻氯匹定等。 （5）ACEI类：如卡托普利、依那普利等。 药物治疗方案举例： （1）降低心肌耗氧量

美托洛尔片 12.5—50mg b．i．d． p ．o． 普蔡洛尔片 10mg t．i．d． p ．o． （2）扩张血管，改善心肌供血

硝酸甘油皮肤喷雾剂 发作时1—2喷，10分钟内可重复同样剂量 卡托普利片 12.5—25mg b．i．d． p ．o． 硝苯地平控释片 30mg q．d． p ．o． （3）预防血栓形成

阿司匹林片 50—300mg q．d． p ．o． 双嘧达莫片 25—50mg t．i．d． p ．o． （4）疗程：药物治疗需长期坚持。 【实训思考】

患者，女，65岁，发作性心前区闷痛1个月。加重1天。近1个月来经常出现劳累后心前区闷痛，持续2—5分钟。休息后缓解，近1天情绪欠佳，爬四层楼后再次出现心前区闷痛，但较前加重，伴有发绀。

处方用药：硝苯地平控释片 30mg q．d． p ．o． 阿司匹林片 50—300mg q．d． p ．o． 请分析用药是否合理，说明理由。 【实训报告】

1．根据问病练习中的实训病例，制定出冠心病患者的药物治疗方案.说明选药依据，写出应向患者交待的用药注意事项。 2．回答实训思考中提出的问题。

3．写出实训体会。 【实训测试】

1—4为单项选择题。5—6为多项选择题，7—9为简答题。 题型

问题

硝酸甘油、普蔡洛尔治疗心绞痛的共同作用是

A缩小心室容积 B缩小心脏体积 C减慢心率D降低心肌耗氧量E抑制心肌收缩力

同时具有抗心绞痛和抗心律失常作用的药物是

A普萘洛尔 B硝酸甘油 C硝酸异山梨酯 D硝苯地平E阿替洛尔

治疗变异型心绞痛的最佳药物是

A普萘洛尔 B硝酸甘油 C硝酸异山梨酯 D硝苯地平E阿替洛尔

冠心病患者服用抗血小板药物的治疗目的是

A扩张冠脉 B防止血栓形成 C减少心肌耗氧量D增加心肌收缩力 E增加心肌供氧量 冠心病的药物治疗包括下列哪些作用 A改善冠脉循环，改善心肌缺血 B减少和防治冠脉痉挛 C降低高血黏状态

D对高脂血症给予降血脂治疗 E预防心肌梗死及猝死 药物缓解心绞痛的途径是

A舒张冠状动脉 B促进侧支循环的形成 C降低前后负荷D减慢心率 E减弱心肌收缩力

标准分、实得分

1．单选 1

2．单选 1

3．单选 1

4．单选 1

5．多选 1

6．多选 1 5 5 3 1

7．简答 哪些治疗冠心病的药物可以缓解心绞痛发作? 8．简答 请简评普萘洛尔治疗冠心病的作用。 9．简答 简述冠心病的治疗原则。

答题流畅

总分

20

实训七 高血压的药物治疗方案制定与评价

【实训目的】

1．学会制定和评价高血压药物治疗方案的方法。

2．学会正确推荐和介绍治疗高血压的药物，培养用药指导和用药咨询的能力。 3．掌握治疗高血压的常用药物及其用量、用法。 4．熟悉高血压的间病内容。 【实训内容】

患者，女性，62岁，头痛伴头晕、耳鸣、头面部红胀2个月。

1．向病人详细询问病情; 2．给出最可能的诊断; 3．制定药物治疗方案;

4．介绍治疗方案中的药品。 【实训步骤】 1．问病练习

（1）方法：2位同学一组，其中一人充当典型的高血压患者，另一人充当问病者，抽签决定问病者和患者，进行问病练习，其余同学注意观看(每位同学课前须认真预习)。

（2）问病内容

1）问主要症状：头痛程度、性质、定位是否清楚，是否为血管搏动性疼痛？休息能否缓解?

2）问诱因：发病前是否有发热、精神刺激或用过某些药? 3）问伴随症状：有无呕叶、肢体活动障碍、胸闷、气促?

4）问诊疗经过：发病后作过什么检查，有无确诊?用过什么药治疗。药物的剂型、剂量、用法是什么。疗效如何?

5）问一般情况：饮食、睡眠、大小便、体重有无改变，工作是否受影响? 6）问既往病史、家族史(家中有无相同症状患者)。

2．讨论 分组讨论、指出其问病和回答的成功和不足之处，每组推出1位同学作 总结性发言。

3．优化问病练习在总结讨论结.果的基础上、另选2位同学再次进行问病练习。 4．制定药物治疗方案

（1）分组讨论，能否将上述病例确定为高血压列出诊断依据，制定药物治疗方案。 （2）每组推出1位同学代表发言。

（3）老师总结。并带同学进行病例分析，详细说明给药依据。

5．介绍上述治疗方案中的药品说明药物名称、作用、用法、用量、不良反应及用药注意事项等。

【实训提示】

高血压是指收缩压（SBP）和（或）舒张压（DBP）升高的临床综合征，成人SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg即为高血压。根据发病原因可分为原发性高血压和继发性高血压。 临床特征：早期无症状或症状轻微，不易被发现，高血压常见症状有头痛目花、心悸、失眠、脚步轻飘、注意力不集中、容易疲倦等。

诊断要点：根据典型病史、血压监测等可作出诊断，应明确有无并发症。 治疗主要包括：非药物治疗、药物治疗。 治疗原则：

（1）非药物治疗：即采取健康的生活方式。降低血压的主要生活方式的调整包括：超重和肥胖者减轻体重；采用终止高血压膳食疗法，指富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效降低心血管危险。 （2）药物治疗

1）个体化用药：应根据年龄、病程、血压水平、心血管病危险因素、靶器官损害程度、血流动力学状态及并发症等选择合适药物。

2）降压应逐步进行:除非是血压较高或高血压急症，降压药物应从小剂量开始，使血压逐渐下降，老年人尤应如此。

3）药物治疗时，一般从一线药物、单种药物开始。药物的选择一般先单独应用利尿药或β受体阻断药，并同时配合非药物治疗；无效时可采用β受体阻断药与利尿药联合用药；