建筑工程安全报监书

LJA 1-12

建筑工程安全报监书

施 工 单 位（章）: 建 设 单 位（章）: 工 程 名 称（章）: 日 期:

山东省建设委员会

监制

山东省建筑工程管理局

建筑工程安全报监书

工程名称： 施工单位（章）： 建设单位（章）： 监理单位（章）：

建筑工程管理局 监制

安 全 报 监 须 知

一、建筑施工企业办理建筑工程安全报监手续，必须提供以下列资料：

1、《建筑企业安全资格证书》； 2、工程中标《通知书》； 3、工程施工合同；

4、施工现场安全防护设施的使用计划（品种、规格、数量）和费用计划； 5、施工现场临时设施规划方案；

6、拟进入施工现场使用的施工起重机械设备(塔式起重机,龙门架及井架物料提升机、外用电梯)的型号、数量；

7、施工现场平面布置图

8、建筑施工企业职工意外伤害保险手续；

9、工程项目负责人、安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况；

二、《建筑工程安全报监书》一式四份。建筑安全监督管理部门、建设单位、施工企业、存档各一份

施工单位 建设单位 工程名称 工程面积 工程地点 工程造价 施工现场人员持证上岗情况 安全管理人员 机械操作工 塔吊司机 信号指挥工 工程所在地建筑施工 安全监督管理部门审 批意见 （章） 年 月 日 电工 起重工 外用电梯司机 焊工 架子工 起重机械拆装工 联系电话 联系电话 工程负责人 安全负责人 开竣工日期 职工总人数 开工： 竣工：