临床药师工作指南第2版心内科—心律失常

心律失常（cardiac arrhythmia）

1. 疾病概述

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、传导速度与激动次序的异常。按照心脏冲动情况分为冲动形成异常和冲动传导异常。

（1）冲动形成异常：包括窦性心律失常和异位心律失常。

A 窦性心律失常：包括窦性心动过缓、窦性心动过速、窦性心律不齐、窦性停搏。

B 异位心律失常：过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；心房颤动和心房扑动；心室颤动和心室扑动。

（2）冲动传导异常：包括窦房传导阻滞（房内传导阻滞）、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左束分支阻滞）。

目前，由于对某些心律失常的发生机制尚缺乏透彻的了解，进行准确的分类尚有困难。按照心律失常发生时心率的快慢，也可分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。

心律失常的治疗首先要针对病因治疗，祛除诱发因素后心律失常常可以缓解，如急性心肌梗死、甲亢、心肌炎、感染、电解质紊乱以及器质性心脏病等。并根据心律失常的类型，针对患者具体情况应用药物治疗。 2. 治疗用药

（1）Ⅰ类药物：阻滞快钠通道，降低动作电位0相上升速度，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。

A 奎尼丁：是最早应用的抗心律失常药物，主要用于房颤与房扑的转复及转复后窦性心律的维持。因其不良反应较重，且有报道本药在维持窦性心律时，死亡率增加，近年已少用。

B 普鲁卡因胺：用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率的治疗。

用药时注意低血压反应，长期应用可出现狼疮样反应，已很少应用。

C 利多卡因：用于室性心律失常。毒性反应变现语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕和心动过缓。

D 美西律：利多卡因有效者口服美西律亦可有效。宜与食物同服，以减少消化道反应。神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失调、语言不清、视力模糊等。有效血药浓度与毒性血浓度接近，因此剂量不宜过大。

E 莫雷西嗪：房性和室性心律失常都有效。副作用包括恶心、呕吐、眩晕、焦虑、口干、头痛、视力模糊等。

F 普罗帕酮：适用于室上性和室性心律失常的治疗。副作用为室内传导障碍加重，QRS波增宽，负性肌力作用使原有心衰加重，进而室速恶化。

（2）Ⅱ类药物：阻断β肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β受体介导的心律失常。降低冠心病的猝死率。

A 艾司洛尔：为静脉注射剂，系25%乙醇溶液，注意药物不能漏出静脉外。主要用于房颤或房扑紧急控制心室率，常用于麻醉时。用药终点为达到预定心率，并监测血压不能过于降低。

B 其他β受体阻断剂：用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。如美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。根据治疗反应和心率增减剂量。

（3）Ⅲ类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。

A 胺碘酮：适用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失常反应少。长期应用副作用有甲状腺功能改变，肺纤维化，眼角膜色素沉着。

B 索他洛尔：口服剂，用于室上性和室性心律失常的治疗。

（4）Ⅳ类药物：为钙通道阻滞剂。延长房室结有效不应期，有效终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率。

A 维拉帕米：用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。静脉注射用于终止阵发性室上速和某些特殊类型的室速。剂量5～10mg，在5～10分钟内静脉注射，如无反应，15分钟后可重复给予5mg。

B 地尔硫卓：用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。静脉注射负荷量15～25mg(0.25mg/kg)，随后5～15mg/h静脉滴注。如首剂负荷量心室率控制不满意，15分钟内再给负荷量。静脉注射地尔硫卓应监测血压。 3. 常用处方说明

（1）窦性心动过速：窦性心动过速症状明显时，选择一种β受体阻断剂。 处方举例：

普萘洛尔 每次10mg 每日3次 口服

说明：窦性心动过速以祛除病因为主，一般不需要特殊治疗，症状明显时可给予β受体阻断剂，必要时加镇静剂。持续性窦速出现心力衰竭，并且药物治疗无效时，可考虑消融治疗。

（2）房性早搏：房性早搏症状明显时，只选择一种β受体阻断剂。 处方举例：

美托洛尔 每次12.5mg 每日2次

说明：房性早搏一般不需药物治疗，仅对可能触发房颤、房扑或阵发性室上速者加以控制。有明显症状者，首先祛除诱因如吸烟、饮酒、疲劳和心力衰竭，无效时常选用小剂量β受体阻断剂。

（3）房扑、房颤的转复：对阵发性的房扑、房颤，排除病窦，可给予药物转复。

处方举例：

A 胺碘酮 每次200mg 每日3次 口服 B 普罗帕酮 450～600mg 顿服

说明：对房扑、房颤的转复，常在药物转复基础上，给予同步直流电复律，

疗效更确切。

（4）房室结折返性心动过速（AVNRT）：房室结折返性心动过速发作时，选择一种能终止发作的药物，静脉注射。

处方举例：

维拉帕米 5mg 稀释后静脉注射

说明：治疗房室结折返性心动过速一般先试用刺激迷走神经的方法终止发作，但多数患者需要静脉用药。对鉴别室上速和室速有困难者，也可选用胺碘酮静脉注射。缓解后选择射频消融治疗，方可治愈。

（5）室性早搏：室性早搏药物治疗，根据临床不同情况选择不同的抗心律失常药。

A 对于既无器质性心脏病又无明显症状者无需用药。如症状明显，可选美西律每次100mg，每日3次口服。

B 在急性心肌梗死的头24小时内，由于急性心肌缺血，患者有很高的室颤发生率。对早期出现以下情况如频发室早，多源性室早、成对或连续出现的室早时可选用利多卡因，并同时应用β受体阻断剂。

C 慢性心脏病变如心肌梗死后或心肌病，心功能不全伴发室早，最有效的药物是胺碘酮。但应注意有可能发生尖端扭转型室性心动过速。

（6）室性心动过速：选用利多卡因静脉注射，必要时加用胺碘酮。 处方举例：

利多卡因 75mg 稀释后静脉注射

说明：无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无明显不适或晕厥发作，无需进行治疗。持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗。首选用利多卡因，难控制的室速可选用胺碘酮。对难控制的、致命性的室速可选用手术治疗，埋藏式心脏复律除颤器，直流电复律等治疗。药物治疗无效时可采用射频消融术治疗。

（7）心脏传导阻滞：心脏传导阻滞药物治疗原则是祛除诱因、促进传导、

提高心室率。选用阿托品或异丙肾上腺素。

处方举例：

阿托品 每次0.3mg 每日3次 说明：

A 窦房传导阻滞（SAB窦房阻滞）：若患者无症状无需治疗，仅定期随访观察。若患者有眩晕，严重者发生阿-斯综合征，可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗或选择起搏治疗。维持治疗用中成药心宝，效果较好。

B 房室传导阻滞：应针对不同的病因进行治疗。Ⅱ度房室传导阻滞，用阿托品每次0.3mg，每日3次口服。若急性心肌炎并发的房室传导阻滞还可加用泼尼松每日10mg。如果发生在希氏束远端阻滞且伴有晕厥者以及Ⅲ度房室传导阻滞有阿-斯综合征者，应用人工心脏起搏器治疗。 4. 药物治疗进展

心律失常治疗的基本原则是针对病因、祛除病因。近年大规模临床试验重新评价了原有的药物，认为心梗后室早，心功能不全者应应用Ⅲ类药物，而Ⅰ类药物虽可使早搏减少但死亡率增加。心律失常的非药物治疗迅速发展，室上性和一些室性心律失常、阵发性房扑、房颤可用射频消融术治疗。