2014年城镇居民基本医疗保险政策宣传单

林州市城镇居民基本医疗保险政策解答

一、2014年度哪些人可以参加城镇居民医疗保险？

2014年度城镇居民医疗保险参保范围：一是具有本市城镇户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民；二是转为本市城镇户籍的被征地农民；三是在我市长期居住不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖的外来人员；四是城镇灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工医疗保险或居民医保。

二、2014年度城镇居民医疗保险个人缴费标准是多少？

18周岁以上（含18周岁，下同）城镇居民个人缴费标准为每人每年100元（其中，低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人个人缴费标准为每人每年40元）。

中小学阶段的学生、少年儿童和其他18周岁以下城镇居民个人缴费标准为每人每年40元（其中，属于低保对象的或重度残疾的学生、少年儿童个人缴费标准为每人每年30元）。

三、城镇居民如何办理参保登记和缴费手续？

城镇居民应以家庭为单位参加居民医保，家庭成员以户口簿上登记的人员为准，一个家庭有两人以上（包括两人）符合居民医保参保条件的，应同时参保，上年已参保居民及新办理参保的居民需携带户口簿、身份证到户籍所在地的乡镇（办事处）劳动保障事务所登记缴费（上年已参保居民只需核对基本信息，不用重新登记，可直接缴费）。

低保、重度残疾人本年度首次参保及上年度已经参保的，除携带户口簿、身份证外，低保居民另需填写《林州市城镇居民基本医疗保险登记表》，由民政部门审核确认盖章；重度残疾居民另需提供《中华人民共和国残疾人证》原件、复印件，并在《林州市城镇居民基本医疗保险登记表》上的人员类别栏填写残疾人证号。

四、城镇居民何时办理参保登记和缴费手续？什么时间享受居民医保待遇？

每年的9月1日至10月31日是居民统一集中办理下年度参保登记和缴费的期限，参保人员应在规定期限内办理参保登记、缴费。按时足额缴纳居民医疗保险费的居民，次年1月1日至12月31日享受居民医保待遇。逾期未办理的，只能推迟到下一年度申报缴费期内办理。

五、参保居民患病应到哪里诊治？

参保居民患病应在本统筹区定点医疗机构诊治，长期异地居住参保居民患病应在本人选择的定点医疗机构诊治，除急诊外，参保居民在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用统筹基金不予支付。

六、参保居民因病住院，如何办理住院手续？

参保居民因病住院，需持定点医疗机构入院证，城镇居民基本医疗保险缴费单、本人社会保障卡和身份证（户口簿），到定点医疗机构办理居民医保住院手续。

参保居民因生育到定点医疗机构办理居民医保住院手续时，还需提供人口与计划生育行政部门出具的计划内生育证明。

参保居民因意外伤害住院，需在住院3日内报医保中心备案，经核实确无明显责任人的，纳入统筹基金支付范围；有明确责任人的或未经医保中心备案发生的医疗费用统筹基金不予支付。 七、参保居民如何与定点医疗机构结算住院医疗费用？

因病在已联网结算的定点医院住院医疗费用，办理出院结算时，按政策规定，应个人负担的费用，由个人支付，应报销的费用，由定点医院先垫付，定点医院按月到市医保中心进行结算拨付垫付费用。目前我市已联网结算的定点医院有：林州市人民医院，林州市第二、第五人民医院，林州市中医院，林州市肿瘤医院；安阳市人民医院，安阳地区医院，安阳151医院，安阳市第三、五、六人民医院，安阳市眼科医院、安阳市肿瘤医院、安阳市中医院。

在未实现联网结算的定点医院住院治疗，住院医疗费用先由个人全额垫付，然后持社会保障卡、城镇居民基本医疗保险住院申请表、出院证、住院收费专用票据、医疗费用明细汇总清单、病历复印件等资料报市医保中心审核报销。

八、参保居民因病情需要转本市外高一级定点医疗机构治疗，如何办理转院手续？

参保居民的病情经本市最高级别定点医疗机构或相当的专科医疗机构会诊后，无法确诊治疗或本市无条件检查治疗的，由副主任以上医师提出申请，填写《林州市城镇居民基本医疗保险转诊、转院审批表》，报市医保中心批准后，可转本市外指定的高一级医疗机构治疗。其住院医疗费用个人自付部分按规定增加10%。

九、参保居民外出在本市外突发疾病如何就医？

参保居民外出在本市外突发疾病确需急诊，可在当地定点医疗机构住院治疗，并于3日内报医保中心备案，病

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情稳定后应转回本市治疗。

十、参保居民在本统筹区外定点医疗机构住院发生的医疗费用如何结算？

参保居民在本统筹区外定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用由个人全额垫支，出院后30日内，凭社会保障卡、转诊转院审批表、出院证、住院收费专用票据、医疗费用明细汇总清单、病历复印件（首页，出、入院记录，医嘱，手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单）等资料报市医保中心审核报销。 十一、目前我市城镇居民医疗保险定点医院有哪些？

目前我市辖区内城镇居民医疗保险定点医院有：各乡镇卫生院、林州市人民医院、第二、第五人民医院、中医院、肿瘤医院、妇幼保健院、脑血管病医院、光明眼科医院、骨科医院。转外定点医疗机构有：安阳市人民医院，安阳地区医院，安阳151医院，安阳市第三、五、六人民医院，安阳市眼科医院、安阳市肿瘤医院、安阳市中医院，河南省人民医院，郑大第一附属医院，河南省肿瘤医院，河南省中医学院第一附属医院，郑州人民医院，新乡医学院第一附属医院（限结核病治疗），新乡医学院第二附属医院（限精神病治疗）。 转省外的需到北京市三级以上当地定点医院。

十二、参保居民的社会保障卡如何制作、发放、使用？

居民参保后，核对居民参保基础信息无误后，初次制卡缴纳社会保障卡工本费10元，林州市社会医疗保险中心将核对无误后的参保居民基础信息传送到安阳市人力资源和社会保障局电子政务中心，由安阳市人力资源和社会保障局电子政务中心为参保居民统一制作社会保障卡。社会保障卡制好后，由医保中心组织乡镇（办事处）劳动保障事务所向参保居民发放。参保居民可持本人的社会保障卡到城镇基本医疗保险定点零售药店、定点医疗机构门诊刷卡购买符合基本医疗保险政策规定的药品，居民门诊账户不足支付时，由个人用现金支付。

十三 、城镇居民医疗保险享受何种医疗保险待遇？ 1、居民医保门诊账户待遇

居民门诊账户是以参保居民个人名义建立的用于支付参保居民普通门诊医疗费用的账户，属个人所有，由个人按有关规定支配和使用。居民门诊账户划入数额为每人每年20元。居民门诊账户本金和储蓄利息归参保居民个人所有，居民死亡后由法定继承人继承使用；无人继承的归入居民医保统筹基金。

2、居民医保住院和门诊慢性病待遇

参保居民在不同级别定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上报销比例如下：

城镇居民医保统筹支付标准及比例 定点医疗机构级别 一、住院起付标准以上最高支付限额以下基本医疗保险统筹基金支付比例 二、门诊慢性病统筹基金支付比例 三、门诊统筹支付比例 四、基本医疗保险自然年度内最高支付限额 五、对城镇参保居民住院和门诊慢性病医疗费用经城镇居民医保报销后，起付线一个参保 年度内：18周岁以上居民个人累计负担超过10万元（含）部分，按70%报销；10万元以上部分，按90%报销。1.5万元以上；中小学阶段的学生、少年儿童和其它18周岁以下居民个人累计负担超过1万元以上的合规医疗费用，由商业保险公司按保险报销比例为 林州市社会医疗保险中心宣 二O一三年十月

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三级定点 医疗机构 起付标准 报销比例 安阳市外安阳市二级定点 医疗机构 安阳市林州市一级定点 乡镇 医疗机构 卫生院 林州市600元 林州市200元 3000元 1500元 1000元 600元 50% 60% 70% 80% 90% 尿毒症血液透析治疗、恶性肿瘤患者的放化疗支付比例为 80%。其它病种报销比例为70%。 门诊统筹支付比例为60%。参保居民门诊统筹不设起付线。在参保年度内，居民医保门诊统筹基金累计最高支付限额为200元。 10万元 起付线以上至5万元（含）部分，按50%报销；5万元以上至一个参保年度内，城镇居民大病保险最高支付限额为20万元。 合规费用：城镇居民大病保险的合规医疗费用是指实际发生照医疗费用高低分段给予“二次报销”。 大病的、合理的、临床对症治疗必需的药品费用和诊疗项目费用。