检验科季度科室医疗质量管理工作总结及分析已修改

3.根据主要原因，采取以下整改措施

（1）门诊血常规优化流程； 简化提高工作效率，提高服务意识； （2）Lis系统预警 ；

（3）仪器更换；申购相关的检验仪器，认真做好科室设备仪器的维护和保养， 四、不良事件上报情况 3季度不良事件有4例： （一）原因分析

其中检验前占75%，检验中占25%，检验后占0%，在总因素中标本采集因素占25%，标本运送和接收因素占25%，标本采集因素占25%，技术规范和管理制度各占25%，信息系统占0%，危急值和医生开单因素各占0%，其中检验前标本采集护士采血出现各方面因素，临床后勤支持人员标本运送接收存在相当一定缺陷，送检人员没能严格执行相关管理制度。 （二）整改措施

1与护理部沟通对标本采集不正确进行追踪，进行督促落实标本类型的正确采集。

2对临床后勤支持人员爱玛客员工进行标本运送接收培训，严格执行标本接收相关管理制度

3对检验人员进行相关技术培训，考核，加强责任心。

4信息系统进行检验项目梳理，减少检验项目重复。 5与临床进行沟通要求特殊项目进行预约。 五、核心制度落实情况

通过自查值班和交接班制度、查对制度、新技术新项目准入管理制度、危急值报告制度、信息系统安全制度落实情况。采取现场查看，访谈工作人员和部分患者。以上五个制度都有落实。但实习生和文员也要认真学习执行相关制度。

六、医学装备管理落实情况

通过自查仪器维护保养记录，仪器校准，考核工作人员标准操作、大型仪器上岗证，特种设备上岗证和标准操作，各项执行情况均已落实。

七、院感分析 1.存在问题或改进项目：

（1）部分工作人员不熟悉消毒物品的使用期限

（2）门急诊采末梢血处的棉签未标注开启时间与失效时间。 （3）免疫室的有效氯消毒液浓度不达标

（4）PCR实验室与遗传实验室紫外光光管未编号，紫外光消毒记录不规范。 2.科室讨论内容及原因分析：

（1）检验科无护理人员，没有接受专门的消毒规范培训，所以部分人员不熟悉消毒物品的管理规定。

（2）工作人员不熟悉消毒物品的管理规定，科室要加强培训与监督。

（3）负责更换消毒液的清洁工未及时更换，免疫室的工作人员下午才进行浓度测试，未能及时发现。

（4）工作人员不熟悉紫外光光管的使用规定，只是记录每天消毒，未标注紫外光光管的使用时间。

3.整改措施：

（1）科室组织全体工作人员学习新的院感管理规范，要求人人掌握消毒物品的使用相关规定。

（2）科室加强监督，定期巡查，严格要求消毒物品要标准开启时间与失效时间，并在有效期内使用。

（3）要求清洁工每天定时更换有效氯消毒液；免疫室工作人员上午对有效氯消毒液浓度进行监测并记录；清洁工的有效氯浓度监测试纸没有了，已到院感科领取并发给相关人员，方便监测。科室加强监督，不定期对有效氯消毒液浓度进行抽查.

（4）科室制定紫外线灯使用管理制度，组织全员学习。PCR实验室与遗传实验室对光管进行编号，规范登记。科室定期检查。

八、投诉纠纷情况

本季度本科室未发生投诉纠纷 九、总结及工作安排

1、本季度28项质量安全指标中2个指标未达标其余指标都达标。但其中检验科报告及时率9月达91%，已达标，但仍有上升空间。下季度要严格按照质控小组提出的整改措施继续整改，争取各项指标项向好的方向发展。

2、核心制度落实情况落实较好，通过自查，逐步标准化。主要表现责任心上面，质控小组加强监管。

3、不良事件发生4例，科室主动上报3例，其他科室报本科室1例。主要为标本接收不合格和临床医生开单不规范。通过不良事件分析提出整改方向，落实整改措施。

4、本季度新进设备仪器已完成安装校准调试，已由厂家工程师对工作人员进行标准操作培训考核，效果评价良好。仪器维护保养均按标准执行。

5、本季度培训参与率100%，考核均合格，但在访谈中发现部分工作人员对知识掌握不熟练，需继续加强学习。

6、本季度科室总体运行良好，无重大医疗安全事件发生。全科室工作人员共同努力确保科室安全运行，保证科室医疗质量安全。

质控员签名： 科主任签名：

年 月 日 年 月 日 附件：科室医疗质量PDCA案例分析表